創傷弧菌膿毒癥2例實驗室診斷

吳細妹 冼小云 謝桂英

創傷弧菌（VV）屬于弧菌科，低度嗜鹽性革蘭陰性桿菌。細菌形態短小，稍彎曲逗點狀、微彎、彎曲狀，具有嗜鹽、嗜溫兩大特性。該菌普遍生存于全球水溫較高的各河海交界處水域，例如美國、東南亞等地的沿海城市[1]。我國主要分布區域是東南沿海與臺灣[2]。VV 是人類、水產養殖業重要病原菌，可通過多種方式感染人類。吃未煮熟的污染海產品、海洋生物刺傷、患處暴露于海水等都可能成為VV 侵入人體的途徑。VV 感染可由不同的侵入方式引起不同和相同的癥狀體征，常見臨床癥狀有蜂窩織炎、胃腸炎、壞死性筋膜炎、膿毒血癥及肢體壞死。VV 感染后48h 內可出現感染性休克、皮膚肌肉壞死，很快進展為多臟器功能衰竭，病死率可高達50%以上[3～6]。危害人類健康的三大弧菌VV、霍亂弧菌、副溶血弧菌中，感染后引起人類死亡率最高的是VV，2006年VV 被列入最危險的細菌。VV的生物特性決定它的感染情況分布存在地域性不同，導致臨床上對VV 的疾病特點及診療方法存在認知的局限性。本研究回顧性分析我院2020～2021年收治的2 例散發VV 感染性膿毒癥病例的病原體特征及病例特點，以加強對該病的認知。

1 臨床資料

我院2020年8月～2021年12月收治2 例VV感染病例，1 例轉院，1 例死亡。

病例1，男性，65 歲，賣魚個體戶，既往體健，無高血壓、糖尿病、肝炎等基礎疾病。2020年12月13日在自家魚檔營業時被福壽魚魚鰭扎傷小指，扎傷后未進行處理。第2 天出現發熱、畏寒、氣促、頭暈、四肢乏力，左手彌漫性高度腫脹，疼痛進行性加重。第3 天下午入住我院。入院時左手第5 指有一破潰口，左手腫脹到達左側肘關節，局部組織發黑，無水皰，伴有發熱、畏寒、氣促、頭暈、四肢乏力。入院后予頭孢曲松+莫西沙星抗感染、監護治療，實驗室檢查ALT 136IU/L、AST 161IU/L、CR 185μmol/L、UREA 11.02μmol/L 、CK 994IU/L、CKMB 68IU/L、LDH 291IU/L；PT 200s、APTT 133.8s；WBC 19.67×109/L；PCT 11.74ng/ml?；颊叱霈F膿毒血癥導致心、肝、腎多臟器功能以及凝血功能損害，18 時家屬要求轉上級醫院治療?；颊哐簶吮九囵B有VV 生長。

病例2，女性，58 歲，餐飲服務員，既往有心臟瓣膜置換術后10年，宮頸癌術后5年等疾病，2021年11月24日無誘因出現發熱、氣促、咳嗽，當晚出現氣促加重、呼吸困難、不能平臥、精神狀態極差。第2 天下午15 時入院，入院時突發呼吸心跳驟停，搶救后恢復呼吸心跳，但意識不清，氣管切開輔助呼吸，入住重癥監護室抗感染、監護治療。查體時發現喉頭嚴重水腫，右頜面部、頸部皮膚腫脹，口咽、咽喉部周圍軟組織明顯水腫。右頜面部、頸部皮膚瘀青，局部有水皰形成。實驗室檢查結果ALT 100IU/L、AST 146IU/L、CR 127μmol/L、UREA 8.07μmol/L、CK 684IU/L、CKMB 147IU/L、LDH 904IU/L、AMY 779 IU/L；肌鈣蛋白I 1 567.1pg/ml、肌紅 蛋 白39.9ng/ml；pH 6.94、PCO219.6mmHg、乳 酸20mmol/L。患者出現膿毒血癥導致感染性休克，心、肝、腎、胰腺等多臟器以及凝血功能衰竭，情況非常危重，23：40，再次突發休克，搶救無效死亡?；颊邭夤艹槲禈吮就科家娚僭S弧形G-桿菌，培養有VV 生長。該患者感染途徑具體不詳，考慮是食用污染VV 的海鮮，或者清洗海產品時顏面部傷口接觸染菌海鮮或染菌污水引起。

2 實驗室診斷

2.1 儀器與試劑美國貝克曼公司Micro Scan Walk Away 40 PLUS 全自動細菌鑒定藥敏分析儀及配套G-桿菌鑒定藥敏試劑NUC61、珠海迪爾DL-Bt112血培養儀。血平板、巧克力平板、麥康凱平板購自廣州迪景。氧化酶試劑購自杭州濱和。

2.2 方法

2.2.1 標本采集、革蘭染色及細菌培養 病例1 采集需氧、厭氧雙瓶血液標本置于血培養儀35℃恒溫培養，儀器報陽后按血培養陽性標本處置程序處理。病例2 氣管插管輔助呼吸后采集抽吸痰標本。采集標本后分別接種血平板、巧克力平板、麥康凱平板放35℃恒溫培養箱培養，同時將標本涂片革蘭染色鏡檢。

2.2.2 細菌鑒定及藥敏試驗 配制0.5 麥氏單位濁度的菌懸液，采用貝克曼公司Micro Scan Walk Away 40 PLUS 全自動細菌鑒定藥敏分析儀及其配套G-桿菌鑒定藥敏試劑，上機進行鑒定藥敏試驗。結果判斷采用美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）M45-3 2015年標準。

2.3 結果

2.3.1 細菌培養及鑒定結果 病例1 血液培養報陽后抽取血培養液轉種血平板，同時涂片革蘭染色鏡檢，鏡下可見微彎曲逗點狀小桿菌，見圖1。培養24h 后菌落呈灰黃色、光滑濕潤、不透明狀，見圖2。取菌落涂片鏡下可見典型的彎曲狀弧菌形態，見圖3。菌落上機鑒定為VV。病例2 氣管抽吸痰標本血平板、巧克力平板上只出現幾顆灰黃色、光滑濕潤、不透明狀菌落，麥康凱平板上生長不良，見圖4、5，取菌落涂片鏡下可見典型的彎曲狀弧菌形態，見圖6。菌落純培養后上機鑒定為VV。

2.3.2 藥敏結果 2 例VV 感染患者，病例1 對頭孢西丁、頭孢唑啉耐藥，其余抗菌藥物均為敏感，見表1。病例2 入院當天死亡，未行藥敏試驗。

3 討論

VV 感染人類的途徑主要有兩種，一種是消化道感染，另一種破損皮膚黏膜感染。消化道感染因食用生的或未煮熟的牡蠣、生蠔等海產品引起，此感染途徑往往引起原發性VV 敗血癥，死亡率高于50%。破損皮膚黏膜感染通常是肢體被污染有VV的海產品刺傷，或者是傷口被帶菌海水污染引起。皮膚黏膜感染途徑表現為受感染肢體局部的皮膚、肌肉壞死等，進而發展為敗血癥[7～9]，死亡率約為25%。VV 感染臨床上可表現為蜂窩織炎、胃腸炎、壞死性筋膜炎、嚴重的敗血癥及肢體壞死[3]。VV膿毒血癥起病很急，進展迅猛，死亡率高，合并休克、多器官功能衰竭時死亡率可達90%[10]。本研究病例1 為賣魚個體戶，既往體健，無基礎疾病，因左手尾指被污染有病原菌的福壽魚魚鰭扎傷而感染，其感染途徑明確。暴露48h 后出現患肢局部皮膚、肌肉壞死、出現膿毒血癥導致全身多臟器包括心、肝、腎功能損害，入院后給予積極抗感染治療，在其家屬要求下，轉診去上級醫院，后在其血液標本中培養出VV。病例2 為餐飲服務員，具體感染途徑及時間不詳，患者口咽、右頜面部高度腫脹、瘀斑，考慮感染途徑可能是食用了污染病原菌的海產品或顏面部有傷口接觸了帶菌的污水或海產品。此例患者有基礎疾病，癌癥術后免疫功能低下，有心臟瓣膜置換史，入院時情況已相當危重并突發感染性休克，搶救成功后入ICU 監護治療，出現了心、肝、腎、胰腺等多臟器功能衰竭，當晚23：40 死亡。其氣管抽吸痰標本革蘭染色鏡檢發現每個油鏡視野中偶見幾個弧形G-桿菌，立即查看其病歷，發現患者已經死亡，故未行藥敏試驗。病例1 VV 藥敏結果顯示僅對頭孢西丁、頭孢唑啉耐藥，對三代頭孢、喹諾酮類其他抗菌藥物均敏感。

VV 具有嗜鹽和嗜溫性，生存繁殖最適鹽度是10‰～18‰，最佳溫度是20℃～30℃，海水的平均鹽度基本超過30‰，因此最適合VV 生存的環境是河海交界處。當水溫在13℃以下時，VV 休眠不繁殖，將海產品食用前冷藏至低于13℃，可減少被VV 感染風險。VV 嗜溫嗜鹽的生物特性，決定了該菌感染病例有地域差異且多呈散發，因此臨床上存在一些對VV 感染患者治療經驗不足、易延誤診治的情況[11]，因此提高對VV 感染認知很重要。通過破損皮膚黏膜感染VV 時，患者就診時通常表現為發燒、肢體紅腫疼痛。尤其有海水接觸史、海產品例如貝類、魚鰭扎傷史后出現發熱、低血壓、局部紅腫熱痛等感染癥狀，應考慮VV 感染的可能[12]。VV 感染患者的血液、滲出液、水皰液、腦脊液均可以作為病原體培養標本，均可分離出病原菌。VV 的實驗室診斷目前主要有傳統的微生物培養法、免疫學方法檢測特異性抗體、分子生物學方法[13]。針對不同的檢測手段可采取不同的標本類型進行檢測。臨床積極送檢病原學檢查有助于及早診斷，使用抗菌藥物后，組織或血皰液等標本陽性率可高于血液培養。早就診、早識別、早啟動多學科聯合（MDT）搶救是VV 膿毒癥救治的關鍵。早期獲得合理的抗菌藥物治療，適時采取外科清創干預是愈后的重要因素。