不同時機連續(xù)性腎臟替代療法治療膿毒癥的效果觀察

李京 趙菊馨

膿毒癥是急危重癥監(jiān)護室常見的危重癥，是由感染誘發(fā)的機體生理、病理、生化異常的綜合征，患者主要表現(xiàn)為血流動力學不穩(wěn)定，多合并急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）、休克等并發(fā)癥。膿毒癥每年病死率超過25%，死亡率較高，臨床對膿毒癥的診治主要依賴于早期識別和迅速啟動正確的治療[1]。連續(xù)性腎臟替代療法（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是一種血液凈化方法[2]，通過長時間、連續(xù)體外血液凈化清除體內(nèi)代謝毒素、炎癥介質(zhì)和血液中多余水分，以糾正患者電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，促進腎功能恢復。CRRT 治療在膿毒癥患者救治中具有獨特優(yōu)勢，但對于治療時機的選擇，醫(yī)學界尚未達成共識。早期干預是降低患者病死率的關鍵，因此，本研究旨在分析不同時機CRRT 治療膿毒癥的效果及對癥狀恢復、28d 生存率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月～2020年12月在我院治療的92 例膿毒癥患者的臨床資料，將患者分為早期組（n=47）和晚期組（n=45）。早期組在進入ICU 24h 內(nèi)啟動CRRT 治療，晚期組在進入ICU 24～48h 后啟動CRRT 治療。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。納入標準：①符合膿毒癥診斷標準[1]；②年齡≥18 歲；③伴有嚴重水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，惡性高熱、中毒等癥狀，存在CRRT 適應證，需進行CRRT 治療；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不全；②合并出血性疾病、惡性腫瘤等[3]；③發(fā)病后已接受過CRRT治療；④合并腦梗死或腦死亡者。早期組男28 例，女19 例；年齡20～80 歲，平均（47.25±3.87）歲；病因：重癥肺炎15 例，急性化膿性膽道感染11 例，急性彌散性腹膜炎10 例，消化道穿孔7 例，其他4例。晚期組中男24 例，女21 例；年齡22～78 歲，平均（49.38±4.18）歲；病因：重癥肺炎16 例，急性化膿性膽道感染10 例，急性彌散性腹膜炎11 例，消化道穿孔5 例，其他3 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予對癥治療，包括使用抗生素抗感染、液體復蘇等，必要時行機械通氣。治療前給予血管活性藥物，早期組患者在進入ICU 24h 內(nèi)啟動CRRT 治療，晚期組在進入ICU 24～48h啟動CRRT 治療；所有患者均采用Seidinger 技術完成頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置導管，應用GAMBRO Prismaflex 型血液凈化器，F(xiàn)60 空心纖維血液濾過器及其配套管路，根據(jù)患者具體情況選擇血漿置換液或血液灌流，設定連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，血流量200～220ml/min，置換液流量20～30ml·kg-1·h-1，無出血風險者給予低分子肝素抗凝，有出血風險者使用枸櫞酸鈉抗凝，根據(jù)Ca2+調(diào)整枸櫞酸用量；治療過程中密切監(jiān)測患者血氣分析、電解質(zhì)、腎功能情況。

1.3 評估標準采用急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[4]評估患者的病情危重程度，此量表包括體溫、呼吸頻率、肌酐等12 項急性生理指標評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 個部分，總分為71 分，分數(shù)越高，則患者病情越嚴重。

1.4 觀察指標于治療前后采集患者空腹橈靜脈血5ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。比較治療前及治療7d 后兩組患者病情危重程度、實驗室指標、治療后臨床指標及28d 生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病情危重程度及實驗室指標比較治療7d 后，兩組患者APACHE Ⅱ評分、PCT、CRP 較治療前顯著降低（P＜0.05），且早期組明顯低于晚期組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者病情危重程度及實驗室指標比較（±s）

表1 兩組患者病情危重程度及實驗室指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與晚期組比較，*P＜0.05

組別 n APACHE Ⅱ PCT（ng/L） CRP（mg/L）早期組治療前 47 20.65±2.79 3.74±0.40 58.62±10.38治療7d 后 46 13.55±1.50 0.86±0.15 12.75±2.33晚期組治療前 45 21.37±2.84 3.65±0.36 56.50±9.85治療7d 后 42 15.12±2.06 0.97±0.22 14.56±2.57 t/P 早期組內(nèi) 15.237/＜0.001 45.780/＜0.001 29.091/＜0.001 t/P 晚期組內(nèi) 11.678/＜0.001 41.538/＜0.001 26.748/＜0.001 t/P 治療前組間 1.227/0.223 1.133/0.260 1.004/0.318 t/P 治療后組間 4.122/＜0.001 2.761/0.007 3.465/0.001

2.2 兩組患者臨床指標比較早期組CRRT 使用時間、體溫恢復正常時間、呼吸急促緩解時間明顯低于晚期組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

呼吸急促緩解時間（d）早期組 47 68.29±14.75 4.26±0.87 7.36±1.25晚期組 45 77.08±15.12 4.72±0.94 8.19±1.47 t 2.501 2.437 2.922 P 0.014 0.017 0.004組別 n CRRT 使用時間（h）體溫恢復正常時間（d）

2.3 兩組患者28d 生存率比較早期組28d 生存率顯著高于晚期組（74.47% vs 51.11%，χ2=4.665，P=0.031），其中早期組治療7d 內(nèi)死亡1 例（2.17%），晚期組死亡3 例（6.52%）。

2.4 兩組氧化因子水平比較治療7d 后，兩組患者GSH-PX、SOD 水平均有所改善（P＜0.05），且早期組優(yōu)于晚期組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氧化因子水平比較（±s）

表3 兩組氧化因子水平比較（±s）

組別 n GSH-PX（U/L） SOD（U/ml）早期組治療前 47 62.83±5.75 73.56±3.83治療7d 后 46 86.19±5.92 96.95±4.16晚期組治療前 45 61.17±5.34 72.77±3.64治療7d 后 42 73.07±5.89 83.19±3.92 t/P 早期組內(nèi) 19.304/＜0.001 28.218/＜0.001 t/P 晚期組內(nèi) 11.544/＜0.001 14.090/＜0.001 t/P 治療前組間 1.433/0.155 1.013/0.314 t/P 治療后組間 10.409/＜0.001 15.930/＜0.001

3 討論

膿毒癥發(fā)病機制復雜，血流動力學變化、內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)改變、細胞凋亡等均參與疾病過程。膿毒癥患者治療的關鍵是控制感染源，同時加強器官功能支持是治療該病的重要措施。CRRT 是器官支持的重要技術，但目前對于患者治療時機的選擇尚存在爭議[5]。

膿毒癥主要表現(xiàn)為引起機體炎癥反應過度活躍，激活凝血級聯(lián)反應，可造成局部組織缺血，引起多器官功能障礙，甚至導致死亡[6]。CRRT 治療通過吸附、對流、彌散等原理清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等物質(zhì)，還能幫助患者穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，促進血流動力學保持平衡[7]。CRP 是反映炎癥反應性損傷程度的敏感指標，其動態(tài)水平可用于評價組織急性炎癥損傷程度；PCT 反映機體受到嚴重細菌、真菌、膿毒癥感染和多器官功能衰竭，PCT 越高，表明感染程度越高。治療7d 后，兩組患者APACHE Ⅱ評分較治療前顯著降低（P＜0.05），且早期組明顯低于晚期組；早期組CRRT 使用時間、體溫恢復正常時間、呼吸急促緩解時間明顯短于晚期組；兩組患者治療后PCT、CRP 均較治療前顯著降低，且早期組明顯低于晚期組，表明盡早啟用CRRT 治療可提高膿毒癥患者治療效果，促進癥狀改善。GSH-PX 是一種人體重要抗氧化酶，不僅對脂質(zhì)過氧化物有較好的清除效果，同時可減輕氧自由基對細胞誘導的損傷程度；而SOD 則是機體效果最好的氧自由基清除酶，其水平變化在一定程度上可反映組織損傷程度。CRRT 治療能夠快速清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、免疫活性物質(zhì)等，改善機體氧化應激狀態(tài)及微循環(huán)，糾正酸中毒，使體溫、呼吸困難得到緩解，進而促進各器官功能恢復。

有報道在膿毒癥早期實施CRRT 治療預防AKI可顯著提高患者存活率，有效改善腎功能，提示選擇合理的血液凈化治療時機對膿毒癥腎損傷患者治療及預后極其重要[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期組28d生存率顯著高于晚期組，提示早期實施CRRT 治療可有效提高膿毒癥患者28d 生存率，使腎功能得到改善。使用血管活性藥物后盡早啟動CRRT 治療，可有效清除體內(nèi)大量釋放的補體、代謝物質(zhì)及細胞因子等，減輕感染癥狀和臟器功能損傷，促進患者早期恢復。本研究僅對APACHE Ⅱ、PCT、CRP 等指標進行研究，結果準確性有待商榷，后續(xù)需進一步增加各臟器灌流狀態(tài)等指標的檢查，綜合考慮CRRT 的治療時機。

綜上所述，臨床上應把握好膿毒癥患者CRRT治療時機，早期進行CRRT 干預，促進癥狀盡早恢復，有助于提高患者28d 生存率。