入院時血鈉水平對急性ST段抬高型心肌梗死患者主要不良心血管事件的預測價值

趙海峰

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）主要是由冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成，造成冠狀動脈重度狹窄或閉塞而引起的，是嚴重的心血管事件[1]，甚至可導致患者死亡[2]。目前，經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首選的再灌注治療方案[3]。低鈉血癥是臨床常見的電解質紊亂，也是各種臨床疾病嚴重程度和預后的標志[4]。目前有關低鈉血癥與急性STEMI 患者的預后研究相對較少，而且結論不一[5～7]。本研究旨在探討入院時血鈉水平對急性STEMI 患者PCI 術后主要不良心血管事件（MACE）的預測價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年1月～2020年12月入院并于發病12h 內行PCI 的急性STEMI 患者481 例為研究對象，其中男366 例，平均年齡（55.6±11.6）歲，女115 例，平均年齡（65.5±9.4）歲。根據低鈉血癥參考標準[8，9]分組，血鈉濃度＜135 mmol/L 作為低鈉血癥組（n=77）；135mmol/L ≤血鈉濃度＜150mmol/L 作為血鈉正常組（n=404）。STEMI診斷根據第4 版“心肌梗死全球定義”具體標準[10]。排除腫瘤、感染、急性腦卒中、肝硬化、腎病綜合征、精神疾患、甲狀腺疾病、進食障礙、高鈉血癥等患者；排除入院時間＜48h 的患者。

1.2 方法患者均行常規18 導聯心電圖、完善PCI術前相關檢查及術前準備并簽署知情同意書，所有患者行急診PCI 術。收集患者年齡、性別、既往史（冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史）、吸煙史及生命體征。入院時均采集患者靜脈血，檢測N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、WBC 計數、C 反應蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）等指標，觀察各種藥物使用率。PCI 術后24h 內根據Killip 分級評價患者心功能并計算全球急性冠狀動脈事件注冊（Global registry of acute coronary events，GRACE）風險評分，入院48h 內應用超聲心動圖測定左室射血分數（LVEF）。入院期間密切監測患者是否出現室性心動過速（VT）、心室纖顫（VF）、高度房室傳導阻滯（AVB）、心源性休克（CS）及死亡等不良事件。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0 統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；非正態分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 進行相關性分析，多因素Logistic 回歸分析評價入院時血鈉水平與MACE 的關系；通過ROC曲線分析入院時血鈉水平對急性STEMI 患者發生MACE 的預測價值。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組的年齡、性別、合并糖尿病、GRACE 評分、LVEF 比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組體重指數，合并冠心病、高血壓、高脂血癥，吸煙，收縮壓，心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標及臨床用藥比較兩組的CRP、Scr、NT-proBNP 水平及袢利尿劑和螺內酯使用率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組WBC 計數及β-受體阻滯劑、ACEI/ARB 使用率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標及臨床用藥比較

2.3 兩組MACE 發生率比較及低鈉血癥與MACE相關性分析低鈉血癥組VT、VF、高度AVB、CS/死亡發生率均明顯高于血鈉正常組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。低鈉血癥與VT、VF、AVB、CS/死亡的發生均呈正相關（r=0.213，P＜0.001；r=0.153，P=0.001；r=0.279，P＜0.001；r=0.236，P＜0.001）。

表3 兩組MACE 發生率比較[n（%）]

2.4 多因素Logistic 回歸分析以是否發生MACE為因變量，以年齡、性別、CRP、Scr、NT-proBNP、入院時血鈉、LVEF、GRACE 評分、合并糖尿病、袢利尿劑及螺內酯使用率為自變量進行多因素Logistic回歸分析顯示，入院時血鈉水平、GRACE 評分、LVEF 是經PCI 治療急性STEMI 患者住院期間發生MACE 的獨立預測因素，見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

2.5 入院時血鈉水平對入院期間發生MACE 的預測價值ROC 曲線分析顯示，入院時血鈉水平預測MACE 的曲線下面積為0.745（95%CI：0.682～0.808，P＜0.001），最佳截斷值為135.5mmol/L，敏感度為62.6%，特異性為81.5%，陽性預測值為42.7%，陰性預測值為89.3%。見圖1。

3 討論

AMI 是急診科常見危重癥之一，病情嚴重而且兇險[11]。急性STEMI 常見嚴重并發癥有VT、VF、高度AVB、CS 等，這些并發癥的發生明顯增加了患者院內死亡率[12～14]。

低鈉血癥作為臨床上常見的電解質紊亂，可發生于各種疾病，與患者預后密切相關[15]。目前研究發現，低鈉血癥常見于AMI 尤其是STEMI 早期，是AMI 患者一個重要的死亡預測因子[16，17]。AMI 發生低鈉血癥可能的病理、生理機制：AMI 可能導致心輸出量下降、有效循環血量下降及應激反應，從而激活機體內神經內分泌調節系統，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統。腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活導致血管緊張素、醛固酮釋放增加，血管緊張素Ⅱ增加可致抗利尿激素分泌增加，導致排鈉減少、水重吸收增加，出現鈉水潴留；細胞膜通透性增加，水和鈉的重新分配，導致血清Na+濃度降低。另一方面，AMI 時心肌缺血缺氧，缺血/再灌注后Na+泵損傷，Na+泵活性下降，細胞內Na+濃度增加，影響心肌細胞的收縮和舒張，導致心功能惡化及低鈉血癥，從而引起惡性循環。

本研究顯示，低鈉血癥在急性STEMI 患者入院時的發生率為16.0%，與國外Choi 等[9]研究一致。與血鈉正常組比較，入院時低鈉血癥組具有年齡偏大、女性偏多、多合并糖尿病、高GRACE 評分、低LVEF、高NT-proBNP 等特點，這些因素可影響患者預后，有報道低鈉血癥發生率隨年齡增加而增高[18]；低鈉血癥與CS 患者不良預后密切相關[19]；年齡、性別（女性）、心功能是入院期間AMI 患者死亡的獨立危險因素[20]；低LVEF、高GRACE 評分、糖尿病是STEMI 患者近期發生MACE 的獨立危險因素[7，21，22]。

本研究進一步發現，低鈉血癥組MACE 的發生率均明顯高于血鈉正常組，低鈉血癥與VT、VF、AVB、CS/死亡的發生均呈正相關，多因素Logistic回歸分析顯示，入院時血鈉水平是急性STEMI 患者住院期間MACE 的獨立預測因素。楊帆等[7]研究也發現，入院時低鈉血癥是影響STEMI 患者近期預后的獨立危險因素。本研究ROC 曲線分析顯示，入院時血鈉水平預測MACE 發生的最佳截斷值為135.5mmol/L，敏感度為62.6%，特異性為81.5%，陽性預測值為42.7%，陰性預測值為89.3%。預測MACE 發生的最佳截斷值也非常接近于低鈉血癥的定義值（＜135mmol/L），所以，入院時存在低鈉血癥對MACE 的發生有一定的預測價值。此外，有研究發現，糾正低鈉血癥可降低AMI 患者死亡率、提高生存率[23]。因此，住院期間低鈉血癥的及時糾正可能會減少MACE 的發生，降低死亡率，改善預后。

綜上所述，入院時低鈉血癥與MACE 的發生呈正相關，入院時血鈉水平是急性STEMI 患者入院期間MACE 的獨立預測因素。本研究為回顧性研究，且樣本量偏少，存在其他因素對研究結果造成混雜偏倚，以后需要增加樣本量、減少混雜因素及多中心進一步研究。