eCASH策略對大面積燒傷患者譫妄的影響

孫靜 馬任 尹蘋

南開大學附屬醫院（天津市第四醫院），天津 300222

隨著重癥醫學的快速發展，ICU患者的生存率大大提高[1]，但是重癥患者出現譫妄的概率也在加大。我國的一項研究表明ICU患者譫妄發生率為64.83%[2]，并且ICU譫妄持續時間越長，所造成的危害就越大[3]。譫妄除了會增加患者病死率，延長患者在重癥監護室的住院天數，還會增加患者和家屬的痛苦和負擔[4]。盡管關于ICU中譫妄的研究很多，但DEPETRIS等[5]研究表示，目前對燒傷重癥監護室患者的譫妄治療實踐知之甚少。ABDELRAHMAN等[6]的研究顯示重癥監護的燒傷患者中有47%出現譫妄癥狀且愈后時間延長。ICU譫妄到目前為止尚無特效治療的報道，很多學者一致認為初期辨認高危患者與及時除去危險因素是預防和處理ICU譫妄的重要環節。VINCENT等[7]在2016年提出早期以患者為中心的舒適化淺鎮痛鎮靜（Early Comfort Using Analgesia，Minimal Sedatives and Maximal Humane Care，eCASH）策略，該理念主張早期干預，強調舒適、優先鎮痛、最小化鎮靜與最大化人文關懷。本研究將eCASH策略應用于大面積燒傷患者，探討其對譫妄發生率、譫妄持續時間、重癥監護室住院時間及其并發癥方面的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年7月我科大面積燒傷患者42例。納入標準：①燒傷面積>30%；②病歷資料完整者。排除標準：①合并精神及認知障礙的患者；②因自身原因中途退出的患者；③合并嚴重器官功能不全的患者。所有患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。按患者入院的順序分為對照組和觀察組各21例。

1.2 方法

1.2.1 評估工具

1.2.1.1 重癥監護疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool，CPOT） 此量表由GELINAS等研發，適用于ICU病房內有或無氣管插管（氣管切開）患者的行為疼痛評估。包括面部表情、動作、肌張力、發聲/機械通氣的依從性4個疼痛行為，每個條目0～2分，總分0～8分，其中0代表不痛，8代表最痛[8]。

1.2.1.2 Richmond躁動-鎮靜評分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS） 量 表 由SESSLER等提出，在重癥患者中應用均具有良好的信度和效度[9]。RASS評分共分為10個鎮靜等級，主要分布在-5～+4分，昏迷的患者評-5分，重度鎮靜的患者評-4分，中度鎮靜患者評-3分，輕度鎮靜患者評-2分，昏昏欲睡患者評-1分，清醒平靜患者評0分，不安焦慮患者評+1分，躁動焦慮患者評+2分，非常躁動患者評+3分，有攻擊性的患者評+4分，鎮靜深度的目標評分為-2～0分。

1.2.1.3 重癥監護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 量表由劉尚昆等進行翻譯、修訂及信效度檢驗，由意識變化水平、注意力不集中、定向力障礙、幻覺-幻想性精神病狀態、精神運動型激越或者阻滯、不恰當的言語和情緒、睡眠-覺醒周期失調、癥狀波動8個項目組成，每個項目評分為0或1分，總分8分，評分≥4分即可診斷譫妄，其敏感度和特異度分別為0.97和0.83，是成年ICU患者譫妄監測最為準確可靠的評估工具[10]。

1.2.2 對照組 進行常規鎮痛鎮靜護理。每4 h使用CPOT量表評估大面積燒傷患者疼痛情況，疼痛評分＞3分時，通知醫生，遵醫囑給予藥物鎮痛，鎮痛目標CPOT評分為0～3分。每4 h使用RASS評分表評估患者，遵醫囑給予患者鎮靜藥物治療，并實施每日三餐前0.5～1 h暫停鎮靜藥物,予以喚醒，保證患者經口營養的攝入。每日白班與夜班責任護士交接班時同時對患者進行譫妄評估。譫妄持續時間以患者譫妄評估分值≥4分的天數計算。嚴密觀察患者各項生命體征、睡眠情況、心理情況及各種不良反應并準確記錄、及時處理。

1.2.3 觀察組 應用eCASH策略，優先給予鎮痛并遵醫囑適時調整鎮痛鎮靜的藥物劑量保持在最低劑量來達到患者的長期舒適，并對患者實施早期最大化的人文關懷。

1.2.3.1 優先鎮痛 大面積燒傷患者入院后，責任護士及主管醫生評估患者病情后，責任護士遵醫囑給予舒芬太尼靜脈微量泵泵入鎮痛，根據CPOT評分遵醫囑及時調整舒芬太尼靜脈泵入劑量，使患者CPOT評分波動在0～2分，處于一種基本無痛或輕度疼痛但可忍耐的水平后，每2 h評估1次。

1.2.3.2 最小化鎮靜 根據eCASH策略，調整鎮靜目標。責任護士使用RASS評估量表每30 min評估1次患者鎮靜狀態，根據患者病情及RASS評分遵醫囑適當調整咪達唑侖鎮靜藥物微量泵泵入速度，使患者鎮靜評分波動在-2～0分，若經過3次調整鎮靜藥物微量泵泵入速度后，RASS評分無法控制在-2～0分，責任護士立即查找原因，排除護理操作方面的因素后，通知主管醫生，查找病因并進行針對性處理。eCASH理念不再強調每日晨喚醒，而是時刻觀察鎮痛鎮靜深度，用所需的最低劑量滴定給藥達到目標鎮痛鎮靜水平[11]。

1.2.3.3 最大化人文關懷護理 大面積燒傷患者在重癥監護病房治療時，每班的責任護士都會對患者進行每次15 min，每天2次的心理疏導；根據患者的個體差異，遵醫囑給予心理科醫生會診進行心理疏導及治療；給予患者聽收音機或MP3，讓患者根據自己的喜好選擇收聽音樂、相聲、故事等，分散患者的注意力，愉悅心情、掩蓋病房噪音、減輕病痛、促進睡眠；對夜間入睡困難的患者，關閉照明燈，只開壁燈，拉上窗簾，盡量將夜間的治療護理集中進行，減少噪音，避免打擾患者的睡眠。責任護士通過學習譫妄的相關知識，提高患者譫妄的辨識度，早期識別譫妄，對發生譫妄的患者即刻采用5W1H定向溝通法。例如：責任護士與譫妄的患者溝通“您叫什么名字？您現在在哪里？我是誰？現在是上午、下午還是晚上？”等。通過以上溝通加強患者對重癥監護室環境和醫護人員的認知。并允許發生譫妄的患者家屬在送餐時進入監護室協助患者進餐，與患者聊天，給予患者家庭的支持及戰勝病魔的信心，每天3次，每次1 h。責任護士指導并協助患者在床上進行早期的功能鍛煉，主動或被動活動患者關節、按摩未被燒傷的皮膚肌肉、握握力球訓練等，每天3次，每次20 min。

1.3 觀察指標 比較兩組患者護理后的譫妄發生率、譫妄持續時間、非計劃性拔管、皮膚抓傷、血壓下降、經口攝入不足并發癥的發生情況、重癥監護室住院時間。非計劃拔管是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，非醫護人員造成及計劃范疇內的拔管；皮膚抓傷指患者自己有意或無意抓傷，導致皮膚損傷的情況；血壓下降指在基礎血壓的水平下降25%；經口攝入不足指患者連續3天以上經口攝入量比之前下降50%以上。

1.4 統計學方法 使用SPSS 26.0對數據進行統計學分析。定性資料以例數(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質量、文化水平、燒傷面積一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者譫妄發生率、譫妄持續時間比較 觀察組譫妄發生率、譫妄持續時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者譫妄發生率、譫妄持續時間比較

2.3 兩組患者并發癥發生情況 觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者在重癥監護室住院時間的比較 觀察組患者在重癥監護室住院時間（23.38±5.10）天短于對照組（29.62±9.64）天，差異有統計學意義（t=-2.621,P=0.012）。

3 討論

3.1 應用eCASH策略可減少大面積燒傷患者譫妄發生率，縮短譫妄持續時間 大面積燒傷患者因身體大部分皮膚受損，疼痛是患者最主要的主訴，并要求醫生最先幫助其解決疼痛，疼痛會導致患者焦慮、失眠、譫妄等。譫妄是一種急性器質性腦病綜合征，表現為認知、意識活動障礙、睡眠覺醒障礙等。2013年更新的ICU成人疼痛、躁動和譫妄臨床治療指南中在“躁動與鎮靜”方面提出早期實施淺鎮靜，且保持患者處于淺鎮靜狀態，RASS評分維持在-2～0分，有利于降低譫妄的發生率[12]。本研究顯示，觀察組應用eCASH策略，規范了鎮痛、鎮靜的處理流程，責任護士配合醫生優先給予患者鎮痛，將CPOT評分維持在0～2分，使患者處于相對舒適狀態，再通過RASS評分遵醫囑調節鎮靜藥物劑量，并維持滴定式最小劑量的鎮靜，使患者的RASS評分維持在-2～0分，降低了過度鎮痛、鎮靜或鎮痛、鎮靜不足所帶來的危害。同時也提高了責任護士對譫妄患者的準確評估，可以對患者實施早期的護理干預，將人文關懷融入到整個治療護理過程中，并采取系統化管理，讓患者感受到被關愛、被重視，從而有效降低譫妄的發生率、縮短譫妄持續時間。

3.2 應用eCASH策略可減少大面積燒傷患者并發癥的發生率 患者在進行燒傷換藥和各種治療護理時，因疼痛難忍會出現煩躁不安，心率、呼吸加快，血壓升高，缺氧等現象，給予鎮痛、鎮靜治療是保障患者舒適的前提。有研究顯示，鎮痛、鎮靜不足時可出現患者拔管、墜床、皮膚損傷等不良事件，而鎮痛、鎮靜過度則可出現血壓下降、脫機困難、經口攝入量不足、深靜脈血栓等不良情況[13]。本研究通過對大面積燒傷患者應用eCASH策略，優先使用鎮痛藥物，然后給予最小劑量的鎮靜藥物，使患者長時間處于相對舒適狀態，無劇烈疼痛且處于淺鎮靜狀態，無躁動，同時給予患者人文關懷護理，提高了患者的依從性，積極配合治療，減少了非計劃性拔管、皮膚抓傷、血壓下降、經口攝入不足并發癥的發生。

3.3 應用eCASH策略可縮短大面積燒傷患者在重癥監護室住院時間 本研究顯示，eCASH策略為醫、護、家屬共同對大面積燒傷患者進行的綜合護理干預策略，實施早期肢體功能鍛煉后，有助于改善其肢體功能障礙，維持機體有效的肌張力，提高患者機體恢復能力。通過對大面積燒傷患者進行早期認知訓練，改善患者的認知功能，促進患者對問題的客觀認識，減少譫妄的發生。最大化的人文關懷使患者的心情愉悅，提高患者對治療的配合度，加速患者創面愈合，進而縮短了患者在重癥監護室住院時間。

4 小結

對大面積燒傷患者實施eCASH策略，將優先鎮痛、最小化鎮靜、最大化的人文關懷融入到患者整個治療、護理工作中，可有效降低大面積燒傷患者的譫妄及并發癥的發生率，縮短大面積燒傷患者譫妄持續時間及在重癥監護室的住院時間。