高壓氧輔助治療壓力性損傷療效的Meta分析

吳佳倩 黃素群 李敏 畢科

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

壓力性損傷（pressure injuries,PI）是指在壓力或壓力聯合剪切力作用下導致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫療器械或其他物品有關[1]。壓力性損傷本身并不是原發性疾病，大多是由于其他原發疾病未能得到很好的照顧而造成的皮膚損傷[2]。在美國，每年大約有250萬人在急癥護理機構中患上壓力性損傷[3]。MOORE等[4]在歐洲進行的一項系統評價顯示壓力性損傷現患率為4.6%～27.2%。郭艷俠等[5]在2018年對現有的住院患者壓力性損傷的患病情況進行Meta分析，結果顯示我國住院患者壓力性損傷現患率為1.67%。臨床多采用各類敷料、碘伏、紅外線超聲治療、凡士林紗布等[6]傳統療法或中藥外敷療法[7]治療壓力性損傷。而這些傳統療法對于患者壓力性損傷的恢復效果欠佳。隨著高壓氧療法的出現，高壓氧聯合傳統療法的綜合療法逐漸被應用于臨床。高壓氧療法的潛在機制在于增加了創緣組織的氧合，局部組織白細胞的免疫吞噬能力得到增強，同時促進血管新生，增加成纖維細胞及膠原蛋白合成，使傷口處新生組織填充、傷口收縮，并最終愈合[8-9]。本文通過檢索有關文獻，對傳統療法和高壓氧聯合傳統療法治療壓力性損傷的療效進行比較，以探討高壓氧輔助治療壓力性損傷的有效性，為促進壓力性損傷的臨床治療提供可靠依據。

1 資料和方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：發生壓力性損傷的成年患者；②研究類型：將使用高壓氧聯合傳統療法與傳統療法治療壓力性損傷效果進行比較的隨機對照（RCT）研究；③干預措施：將患者隨機分為對照組和試驗組。對照組僅接受傳統療法治療壓力性損傷，試驗組在對照組治療基礎上聯合高壓氧進行治療。傳統療法包括如各類敷料、碘伏、紅外線超聲治療、生理鹽水紗布、凡士林紗布等；④結局指標：壓力性損傷的治愈率、總有效率及愈合時間。

1.1.2 排除標準 ①重復發表的文獻；②以高壓氧治療與傳統治療互為對照者；③非中英文文獻；④統計方法不恰當；⑤動物實驗；⑥無法獲取全文的文獻；⑦文獻質量較低的文獻。

1.2 檢索方案 系統檢索中國知網（CNKI）、維普、萬方數據庫、PubMed、The Cochrane Library和Web of Science數據庫。檢索時間限定為建庫至2020年12月。中文數據庫以壓力性損傷、褥瘡、壓瘡、壓力性潰瘍、高壓氧治療為關鍵詞。英文數據庫以Pressure injury、pressure ulcer、pressure sore、bedsore、decubital ulcer、hyperbaric oxygen、adjunctive hyperbaric oxygen、hyperbar or oxygen、high-pressure oxygen chamber、hyperbaric chamber為關鍵詞進行檢索，并利用滾雪球法進行補充。

1.3 文獻篩選及信息提取 由2名護理研究生獨立閱讀文獻并按照納入及排除標準進行篩選，并對納入文獻的相關信息進行提取。提取信息包括:①文獻的一般情況，如標題、發表年份、作者等；②研究對象的基線資料；③研究的干預措施、結局指標、結果測量數據等。若文獻篩選過程中2名研究者產生分歧，則由第3人評價后討論協商再確定是否納入。

1.4 文獻質量評價 根據Cochrane Reviewer’s Handbook 5.1[10]提供的RCT偏倚風險評估工具對研究的偏倚風險進行評價。由2名研究者獨立評讀，對有分歧的內容討論決定或請第3人進行評價。評價內容包括:①隨機方法正確；②分配隱藏；③盲法；④數據完整；⑤報告結果完整；⑥其他偏移。每項分為“低風險”“不清楚”“高風險”3級。上述要求全部滿足則評為A級，部分滿足評為B級，完全不滿足評為C級。

1.5 數據分析 運用Revman5.4軟件包對文獻進行Meta分析。二分類變量的療效分析用相對危險度（RR）及95%置信區間（CI）表示，連續性變量的療效分析用標準化均數差（SMD）與95%置信區間表示。各項研究結果采用I值進行異質性檢驗，當P>0.05、I2<50%時，采用固定效應模型；當P<0.05、I2>50%時，排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型。Meta分析檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據檢索策略共檢索到文獻3 676篇，其中英文文獻3 431篇，中文文獻245篇，排除重復文獻2 200篇后剩余1 476篇，閱讀題目及摘要后排除1 379篇，進一步閱讀全文后按照納入排除標準剔除文獻87篇，再排除質量較低的文獻4篇，最終納入文獻6篇[11-16]。樣本量在37～80之間，所有研究均未進行樣本量估計。在符合納入標準的文獻當中，各研究對高壓氧輔助治療壓力性損傷的評價指標有所不同，且每篇文獻均包括多條評價指標，變量類型包括二分類變量及連續性變量。所納入的6篇文獻中均提到了隨機分組，閱讀全文并對照偏移風險評估表進行偏移風險評估時，各文獻在研究方法及設計上的描述均不夠詳細合理，尤其在隨機序列的產生及隨機化上，僅有江桂芳等[11]的文獻中明確提到運用隨機數字表法進行隨機分組，所有研究中試驗組與對照組患者的基線資料均具有可比性（P>0.05），未有文獻提到分配隱藏和使用盲法。所有納入文獻均報告了研究對象失訪人數及原因，且均報告了所設定的結局指標，質量評價均為B級。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 壓力性損傷治療的治愈率 6篇文獻[11-16]均報告了壓力性損傷的治愈率。經異質性檢驗，P=0.12，I2=43%，顯示各研究無異質性，采用固定效應模型，結果顯示高壓氧輔助治療對壓力性損傷的治愈率優于對照組[RR=0.66，95%CI（0.55,0.80），P<0.001]。

2.2.2 壓力性損傷治療的總有效率 6篇文獻[11-16]均報告了壓力性損傷治療的總有效率，異質性檢驗結果顯示P=0.60，I2=0%，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示高壓氧輔助治療即試驗組對壓力性損傷的總有效率優于對照組[RR=0.20，95%CI（0.10,0.41），P<0.001]。

2.2.3 壓力性損傷的愈合時間 5篇文獻[12-16]報告了壓力性損傷的愈合時間，異質性檢驗結果顯示P=0.02，I2=65%，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示試驗組的壓力性損傷愈合時間優于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.99，95%CI（-2.52，-1.47），P<0.001]。

3 討論

近年來，全球人口老齡化加重，老年人口劇增，而老年人由于皮下脂肪萎縮、皮膚彈性降低等原因，發生壓力性損傷的風險較高[17]。一旦發生壓力性損傷，不僅給患者帶來痛苦，加重病情及延長疾病康復時間，嚴重時還會因繼發感染引起敗血癥而危及生命。因此，探討新的壓力性損傷治療方案已迫在眉睫。此前已有研究報道，高壓氧輔助治療糖尿病足效果良好，可促進潰瘍愈合，減少截肢發生率[18-19]。壓力性損傷與糖尿病足發病機制存在相同之處。因此，本研究對高壓氧聯合傳統治療的隨機對照試驗進行Meta分析，以探究其治療壓力性損傷的臨床療效。結果顯示，高壓氧輔助治療可提高壓力性損傷的治愈率、總有效率，縮短愈合時間。高壓氧輔助治療具有促進傷口愈合的獨特機制。首先，作為促進愈合的首要因素，高壓氧形成的局部組織高濃度氧可促進血管新生，同時還能增加成纖維母細胞及膠原蛋白合成[20]。其次，由于較高的組織氧分壓，增加了超氧化酶活性，使其反應更加迅速，從而提高了組織抗菌、抑菌能力，加快組織愈合。同時，研究[21]顯示高壓氧治療和抗生素治療具有協同作用，能增加局部組織免疫吞噬能力。局部組織高含氧量，可收縮毛細血管，減少組織液生成，促進其回收入血，從而改善肢端循環和預后[22]。最終達到促進傷口愈合的效果。

本研究存在一定局限性。首先，納入研究僅為中文文獻，研究結果可能存在偏倚。納入研究的樣本量較少。同時，由于壓力性損傷治療周期較長，納入研究的隨訪時間較短（4～12周）可能會削弱某些治療措施的效果，例如愈合率及愈合時間等。因此，為盡可能減少誤差并提高干預措施對結局影響的精確性，建議進行大樣本的臨床試驗并適當延長隨訪時間。其次，本研究納入的結局指標僅有3個，雖然有2篇文獻的評價指標分別提及了PUSH壓力性損傷評分及毛細血管密度值，但由于各自僅有1篇，不足以被納入進行分析。因此，建議進一步的研究應該納入更多的評價指標，以利于對高壓氧輔助治療進行多方面的評價。另外，所有納入文獻并未考慮干預措施對患者的舒適度等影響、未進行2種研究方法的衛生經濟學比較。因此，接下來的研究應就高壓氧輔助治療的經濟性、安全性及患者就醫的舒適度方面進行綜合考慮，為臨床促進壓力性損傷治療提供更加可靠的依據。

4 結論

高壓氧輔助治療能提高壓力性損傷的治愈率、總有效率并縮短愈合時間，作為臨床輔助療法，值得推廣應用。但由于本文納入研究僅為中文文獻且質量不高，未來仍需進行大樣本、多中心、高質量的臨床隨機對照深入研究，驗證高壓氧輔助治療壓力性損傷的治療效果。