3種衰弱評估工具對老年腹部手術患者術后并發癥預測效能的比較分析

韓旭亞 姜虹 張錦錦 呂丹 尹巖巖 田麗

（1.天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津300060；2.天津市第三中心醫院；3.天津醫科大學總醫院）

我國老年人口的規模和老齡化速度均位居世界前列[1]，預測到2025年我國老年人口將達到3億。隨著醫療衛生技術和麻醉技術的進步、圍手術期管理的加強，高齡已不再是手術的禁忌證。老年人群進行手術的數量在全世界手術例次中占比約為1/3[2]，其中接受手術的老年患者衰弱患病率高達25%～40%[3]。術前衰弱又與多種不良結局密切相關。因此，在術前準確、高效地識別及診斷衰弱，以明確手術風險盡早采取護理措施是非常必要的。

目前，衰弱評估工具有29種，但與衰弱的概念一樣，尚缺乏評估衰弱的最佳方法和參考標準，其中衰弱表型（Frailty Phenotype，FP）、衰弱量表（Frail Scale，FS）、埃德蒙特衰弱量表（The Edmonton Frail Scale，EFS）因其內容簡單、操作方便應用較廣泛。國外多項研究采用單一衰弱評估工具對手術患者的死亡率、住院時間、術后生活質量及出院目的地等做了預測[4-5]，而國內此類研究較少。因此，本研究采用FP、FS、EFS 3種衰弱工具評估老年腹部手術患者的衰弱情況，比較其預測術后并發癥的效能，以期為老年手術患者選擇衰弱評估工具提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 依據樣本量為量表條目數的5～10倍原則[6]，3個量表共21個條目，便利選取2019年6月至10月在天津市某三級甲等醫院行腹部擇期手術的184例老年患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；有一定理解能力，愿意配合完成所有評估項目。排除標準：急癥手術；晚期癌癥患者；溝通障礙患者；癡呆、失能患者。本研究經醫院倫理委員會審核批準同意。

1.2 研究方法

1.2.1 患者資料調查表 自制患者資料調查表，包括一般資料（年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況）和臨床資料（手術類型、手術方式以及術后并發癥）。術后并發癥定義為手術后30天內發生的，需要在術后住院期間進行非常規治療的任何事件[5]。

1.2.2 衰弱評估工具

1.2.2.1 衰弱表型 由FRIED等[7]基于“衰弱循環”理論構建，用于住院及社區老年人衰弱風險篩查和評價。包括5個臨床指標：不明原因體質量減輕、自述疲乏、體力活動減少、行走速度下降、握力低下。具備3個及以上指標為衰弱；不足3個為衰弱前期；0個為健康。靳秋露等[8]采用FP和老年綜合評估技術篩查高齡住院患者的衰弱情況，結果顯示衰弱發生率為41.6%，表明其適用于中國住院患者的衰弱評估。

1.2.2.2 衰弱量表 2008年由國際營養、健康和老年工作組的老年專家團提出，該量表簡單、易操作，可快速識別衰弱，適用于臨床老年衰弱人群的篩查[9]。包括5項內容，每項選擇“是”得1分，最低為0分。總分0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。該工具的預測效度在8 646名澳大利亞老年人群中得到了驗證[9]，衰弱得分＞4分老年人發生死亡和日常生活活動障礙的風險是得分為0分老年人的4.52倍和6.35倍。衛尹等[10]采用中文版在老年住院衰弱患者中驗證了其信效度，證實該量表適用于中國衰弱患者的評估和診斷。

1.2.2.3 埃德蒙特衰弱量表 2006年由ROLFSON等[11]開發的一種簡單的問卷式衰弱評估工具，適用于老年手術患者的術前評估，耗時約為5 min，可供非老年專科醫生使用。國外已驗證的評分者一致性信度（Kappa系數為0.77）、內在一致性（Cronbach’sα系數為0.62）。龐樂等[12]將其漢化并應用于老年冠心病患者的衰弱評估及影響因素調查，證實其可用于評估中國老年住院衰弱患者。量表包含9個維度11個條目，分別為認知、總體健康狀況、功能依賴、社會支持、藥物使用、營養、情緒、失禁、功能表現。條目5～9采用0～1分計分，其余條目采用0～2分計分，總分為0～17分，0～4分為健壯、5～6分為明顯脆弱、7～8分為輕度衰弱、9～10分為中度衰弱、11～17分為嚴重衰弱，分數越高衰弱程度越高。

1.2.3 資料收集方法 在患者入院24 h內完成資料收集和衰弱評估。通過查閱電子病歷信息系統，獲取患者的手術類型和手術方式；主治醫師判定患者術后住院期間并發癥的發生情況并由研究員進行記錄，出院后電話聯系患者統計術后30天內并發癥情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。使用非參數法，依據老年腹部手術患者術后是否發生并發癥作FP、FS和EFS對其預測的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算相應的曲線下面積（AUC，以0.5為界）和95%可信區間（CI），分析FP、FS和EFS對老年腹部手術患者術后并發癥的預測作用。采用Z檢驗比較3種工具預測術后并發癥的AUC。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 共調查190例老年腹部手術患者，其中3例患者未手術，3例患者選擇化療，最終納入184例，年齡（67.73±6.35）歲。患者一般情況見表1。

表1 研究對象的一般情況（n=184）

2.2 3種評估工具的衰弱檢出率比較 FP衰弱檢出率為22.3%，FS衰弱檢出率為16.8%，EFS衰弱檢出率為22.2%，3種工具衰弱檢出率比較差異無統計學意義（χ2=2.197，P=0.333）。3種工具評估情況見表2。

表2 184例老年腹部手術患者衰弱情況

2.3 術后并發癥發生情況 共有48例患者術后發生了并發癥。見表3。

表3 術后并發癥發生情況（次）

2.4 3種評估工具對術后并發癥預測效能的比較根據老年腹部手術患者術后是否發生并發癥作FP、FS、EFS的ROC曲線。FP、FS和EFS預測老年腹部手術患者術后并發癥的AUC分別為0.798［95%CI（0.733，0.863）］、0.681［95%CI（0.594，0.768）］和0.670［95%CI（0.581，0.758）］。FP與FS的AUC差值為0.117，兩者比較差異具有統計學意義（Z=3.44，P＜0.01）；FP和EFS的AUC差值為0.128，兩者比較差異具有統計學意義（Z=4.56，P＜0.01）；FS和EFS的AUC差值為0.011，兩者比較差異無統計學意義（Z=0.32，P=0.75）。

通過計算結果顯示，FP對老年腹部手術患者術后并發癥預測的敏感度、特異度分別為97.9%、51.5%；FS為81.3%、47.1%；EFS為95.8%、30.9%。3種衰弱評估工具的敏感度均高于特異度，FP的敏感度和特異度均高于FS和EFS。

3 討論

3.1 3種評估工具對衰弱檢出率的比較分析 本研究采用FP對184例老年腹部手術患者進行衰弱評估，結果顯示，健康狀態、衰弱前期和衰弱的老年人分別為71例、72例和41例（38.6%、39.1%和22.3%）。這與李秋萍等[13]的研究一致。采用EFS評估檢出衰弱、衰弱前期和無衰弱的比例分別為22.2%、32.1%和45.7%，這與國外一項研究[14]調查了78例年齡≥70歲的接受泌尿外科手術的老年患者所得衰弱檢出率為21.8%基本一致。本研究采用FS評估的處于衰弱狀態老年人有31例(16.8%)，低于CHONG等[15]衰弱檢出率為50%，但與呂衛華等[16]檢出衰弱的比例為18.6%相近。FP、FS、EFS對衰弱的檢出率對比差異無統計學意義（P＞0.05），表明這3種衰弱評估工具對老年腹部手術患者的衰弱檢出率具有一致性，即3種衰弱評估工具都可用于評估老年腹部手術衰弱患者。

3.2 3種評估工具對術后并發癥預測效能的比較分析 本研究顯示，FS對老年腹部手術患者術后并發癥進行預測的ROC面積為0.681，這與楊逸輝等[17]研究FS對社區老年糖尿病患者跌倒和住院（ROC曲線下面積為0.656、0.672）預測能力相一致。本研究顯示，FP對并發癥預測的ROC曲線下面積為0.798，與張文等[18]采用Fried衰弱表型（FP）預測107例行經尿道前列腺電切術（TURP）的老年患者術后并發癥的ROC曲線面積為0.792相近。3種衰弱評估工具預測老年腹部手術術后并發癥的ROC曲線下面積存在差異，FS和EFS對術后并發癥預測的診斷能力較低。可能是因為EFS和FS是自我報告式衰弱評估工具，在評估中會受個體差異、主觀性的影響，導致這2個工具對老年腹部手術患者術后并發癥的預測效能較低。FP所包含的內容是可量化的客觀的臨床生理指標，涉及患者的病理生理基礎，是對軀體表現的客觀評估，是最接近實際身體狀況的反映。這3種衰弱評估工具對術后并發癥的預測效能不同。基于工具的優勢與特點，與FS、EFS相比較，FP更能夠有效地預測老年腹部手術患者的術后并發癥。因此，在臨床中建議采用FP對老年腹部手術患者進行衰弱評估以預測術后并發癥。

3.3 研究不足與展望 目前對住院老年患者術后并發癥的預測研究主要采用單一衰弱評估工具并取得了較好的預測效能[4,17-18]。國外研究建議聯合采用衰弱評估和麻醉分級（ASA分級）[4]。李秋萍等[13]研究也顯示，衰弱評估與ASA相結合對老年外科手術患者術后并發癥的預測效度高于單獨使用衰弱表型。因不同衰弱評估工具的領域和維度存在差異會造成預測術后并發癥的效能不同，在未來的研究中建議結合其他工具以更全面地評估衰弱。

4 小結

綜上所述，3種衰弱評估工具對老年腹部手術患者的衰弱檢出率具有一致性，FP更能有效預測其術后并發癥。本研究為老年腹部手術患者衰弱評估工具的選擇提供了參考。在臨床中，為更好地識別衰弱以降低老年患者手術風險、術后并發癥的發生率，還需要大量的前瞻性研究來進行驗證。