區域醫聯體模式下實施血液透析雙向轉診對患者就醫體驗的影響

周剛 牟洪賓 何大鋒 王榮 劉昌華 高波(通信作者)

225001 江蘇省蘇北人民醫院腎內科，江蘇揚州

自2002年美國腎臟病預后質量倡議(K/DOQI)指南界定慢性腎臟病(CKD)的定義和診斷標準以來，CKD 已成為全球范圍內重要的公共衛生問題之一[1]。由于CKD 起病隱匿，導致疾病知曉率、治療率、控制率均低。部分CKD 患者最終進入終末期腎臟病(ESRD)，需行腎臟替代治療。由于腎資源短缺，目前國內仍以血液透析為主要腎臟替代治療方式。而血液透析技術條件要求高，目前國內能常規開展血液透析治療的醫療單位多集中在縣、市級的二級及以上醫療機構，造成農村血液透析患者就醫困難。為了緩解大型醫院透析患者人滿為患的局面、解決農村透析患者就醫難的問題，本研究依托區域醫聯體在鄉鎮衛生院與江蘇省蘇北人民醫院間建立雙向轉診機制，探討其對血液透析患者就醫體驗的影響。

資料與方法

選取參與雙轉診的30 例血液透析患者，男19例，女11 例；年齡23～56 歲，平均(39.88±4.47)歲；病程1～7年，平均(3.52±1.40)年；學歷：高中12 例，大專10例，本科及以上8例。

納入標準：①雙轉診患者，符合疾病確診標準，年齡18～75 歲；②本地患者，能夠長期配合完成隨訪研究調查；③患者資料完整，均簽署知情同意書。

排除標準：①患者處于妊娠階段與哺乳階段；②患者存在肝、腎代謝異常疾病；③合并其他慢性疾病或惡性臟器類疾病者。

方法：患者均接受區域醫聯體模式下血液透析雙向轉診管理，具體管理模式如下。①成立機構：由江蘇省蘇北人民醫院牽頭組建區域醫聯體，選取揚州市下轄3 個市、縣的6 家鄉鎮衛生院，分別為高郵送橋中心醫院、高郵臨澤中心衛生院、寶應望直港中心衛生院、寶應黃塍衛生院、儀征新集鎮衛生院、廣陵李典中心衛生院，將其作為血液透析患者雙向轉診的基層醫療機構。②設計流程：以江蘇省蘇北人民醫院腎臟內科為中心，成立包括醫療、護理、院感、信息通信和醫療設備專家團隊，幫助6家鄉鎮衛生院建立血液凈化中心，對6家鄉鎮衛生醫院中有意從事血液透析管理和治療的醫護人員進行培訓，并制定血液透析雙向轉診標準及流程圖。③人才培養：所有選派的基層醫護人員及設備工程師集中到江蘇省蘇北人民醫院腎臟內科暨江蘇省血液凈化技術培訓基地進行為期3～6個月的培訓。培訓內容包括CKD概念、CKD分期、ESRD病情評估、腎臟替代時機、腎臟替代方式、透析通路建立和維護、透析操作流程、并發癥預防及治療等，考核合格后授予從事血液凈化技術資質證書。江蘇省蘇北人民醫院派專家團隊定期到各鄉鎮衛生院進行查房、講座和指導。④實施流程：基層醫院篩查CKD患者，并對其腎功能狀態進行評估。進入ESRD需要行腎臟替代治療患者，轉診至江蘇省蘇北人民醫院。將患者收入江蘇省蘇北人民醫院腎內科后，確定腎臟替代治療方式，血液透析者建立血透通路后，轉診至基層血液凈化中心行后續治療。后期若患者出現嚴重并發癥或血透通路，再轉診至江蘇省蘇北人民醫院治療。

觀察指標：①觀察轉診管理效果：統計6 家基層醫院血液透析機數量、患者數量、雙向轉診患者人次以及患者最終轉歸情況。②患者就醫體驗評價：制定患者就醫體驗評價量表，量表包括住院時間、住院費用、雙向轉診流程順暢度、雙向轉診就醫滿意度、就醫便捷度。a.雙向轉診流程順暢度：分為非常流暢、流暢、一般、差4個維度。非常流暢為患者入院后能及時核實信息并確定其轉診資格，給予相應的治療照護安排；流暢為患者入院后能快速調出其信息檔案，確定轉診資格，但受醫院資源環境限制，無法立即為其安排診療，需院內協調后進行治療；流暢度一般為患者轉診資料核實、調取較慢，但能及時為其安排診療服務；流暢度較差為醫院既不能快速確認信息，也不能及時為患者安排病房與醫護人員，治療流程進展較慢。b.雙向轉診就醫滿意度：分為非常滿意、滿意、一般、差4個維度。其中院內環境良好，能在治療期間及時為患者提供所需治療藥品、治療服務，解決患者及家屬疑問為非常滿意；院內環境良好，但醫護人員不能及時對患者提出的治療、護理疑問給予反饋，但不影響治療進程為比較滿意；院內環境良好，患者需長時間等待(＞2 h)才可得到反饋，但未影響治療進程為滿意度一般；院內環境一般，醫護人員無法及時進行治療指導為滿意度差。c.就醫便捷度：分為非常便捷、便捷、一般、差4個維度。能及時引導患者完善檢查，開展治療，醫師態度良好為非常便捷；能及時引導患者完善檢查，但就醫時需短時間排隊等候為便捷；完善相關檢查與就醫均需患者進行短時間排隊等候為便捷度一般；完善相關檢查與就醫均需患者進行長時間排隊等候為便捷度差。住院時間、住院費用由研究人員在住院HIS系統直接調取。

結 果

6 家基層醫院血液透析機數量、患者數量和雙向轉診患者人次情況：2016年7月-2020年1月，為6家鄉鎮衛生院培養專業人員44人，幫助6家鄉鎮衛生院建立血液凈化中心，血透機共95臺。6家血液凈化中心共接診患者289例，雙向轉診患者151人次。見表1。

表1 6家基層醫院血液透析機數量、患者數量和雙向轉診患者人次

30 例患者就醫體驗評價：共有30 例患者具有完整的調查數據，平均住院時間7.5 d，平均住院費用8 900 元。30 例患者對雙向轉診流程順暢度評價為流暢和非常流暢共27例，占90.0%；對雙向轉診就醫滿意度評價為滿意和非常滿意共28例，占93.4%；對就醫便捷度評價為便捷和非常便捷共27 例，占90.0%。見表2。

表2 30例患者就醫體驗評價[n(%)]

討 論

隨著我國民眾生活水平的提高和社會保障體系的完善，人均壽命較前顯著延長，隨之而來的是老齡人口逐漸增多，使得慢性非傳染性疾病的發生率隨之升高，給患者的身心健康造成極大危害，導致原有的衛生服務及醫療保健體系已難以適應目前的新形勢[2]。在城市大醫院與基層醫療衛生機構建立完善的雙向轉診制度，是目前保證患者合理有序流動、提高醫療服務質量的重要條件。雙向轉診是指醫療機構根據患者的病情需要，在大中型醫院、專科醫院與社區衛生服務之間建立的一種轉院診治過程，對于一般常見病及多發病患者可選擇在社區衛生服務中心就診，而急危重癥及疑難疾病或超出社區醫院診治范圍則轉至上級醫院就診[2-3]。建立和實施分級診療-雙向轉診制度，是城市醫院與基層醫院不斷探索的領域。醫聯體是指不同類型、級別的醫療機構基于共同的利益和責任建立的合作聯盟或醫療集團，是近年來醫改的熱點、重點、難點[4]。由城市大型醫院聯合區域范圍內的基層醫院，組成醫療聯合體，通過整合醫聯體內的資源、先進醫療設施共享、派出專家團隊業務指導等多元化合作形式，提高區域內醫療救治水平，為居民提供安全、可靠、便捷的醫療服務[5]。醫聯體建設有助于提升基層醫院服務能力及基層醫院開展首診、雙向轉診，保證醫療服務質量，降低醫療風險。

腎臟替代治療方式包括腎移植、血液透析和腹膜透析，其中血液透析是目前我國最常采用的腎臟替代治療方式。我國血液透析患者數量逐年增加，但血液透析技術條件要求高，目前國內能常規開展血液透析治療的醫療單位多集中在縣、市級的二級及以上醫療機構，尤其是人口較多的地區，血液凈化中心常常人滿為患。揚州市城區的大型三甲醫院血液凈化中心基本是超負荷運轉，揚州部分地區血液透析患者甚至需到外市行血液透析治療。因為血液透析治療的特殊性，患者需定時往返醫院，長期路程奔波，給患者及家屬身心造成嚴重影響，同時也給患者及家屬造成安全隱患。為了切實解決血液透析患者就診難的問題，緩解揚州部分地區血液透析機供應緊張局面，提高患者就醫體驗，本研究依托江蘇省蘇北人民醫院醫聯體，對口支援和幫扶揚州市下轄高郵市、儀征市和寶應縣的6 家鄉鎮衛生院，幫助建立血液凈化中心，并進行人員培養，建立血液凈化團隊，建立和實施血液透析患者雙向轉診機制，使得血液透析患者能夠得到及時救治。血液透析患者雙向轉診機制的建立和實施，不僅提高了基層醫院的經濟效益，也使江蘇省蘇北人民醫院血液透析患者平均住院時間由10 d 降至7 d。本研究發現，血液透析患者對雙向轉診流程順暢度、雙向轉診就醫滿意度、就醫便捷度評價的總體滿意度＞90.0%。通過實施區域下醫聯體模式雖可有效改善當地血液透析患者就醫困難現象，但在具體應用中還存在以下問題：第一，雖然在成立聯合體過程中，會對相關醫院醫護人員進行專業培訓，保證其掌握相應專業知識技能，但部分基層醫院人員日常工作中與患者接觸較少，因此臨床經驗相對缺乏，應變能力不足，即使掌握了充足的專業知識技能，仍不能較好地發揮其專業能力，影響患者滿意度以及治療依從性。第二，由于腎臟衰竭疾病具有一定的致死風險，導致大部分患者更愿意相信高層級醫院的治療水平，相對降低了轉診意愿與對轉診醫院醫護人員的信任度。對此兩點進行解決時，一是應做好醫護人員培訓精準性，深入了解基層醫護人員的具體培訓需求以及醫院診療條件，通過現場示范、個性化幫扶等方法，幫助低年資或低資質醫護人員提高專業能力，增強職業成就感與個人學習能力。二是應做好外部宣傳工作，借助醫護人員口頭解釋以及線上媒體平臺宣傳，提高區域醫聯體就醫模式的公信力。另外，在轉診期間，還需注意保護患者知情權，詳細說明轉診的必要性，以及對其疾病治療提供的服務優勢，改善患者治療意愿，提高配合度。

綜上所述，建立和實施區域醫聯體模式下血液透析患者雙向轉診制度切實可行，不僅能縮短上級醫院血液透析患者平均住院時間，還能提高基層醫院的經濟效益，改善血液透析患者就醫體驗。