產后腹直肌分離的超聲診斷與分型分類研究

闞曉純, 尤玲英, 顧娟芬, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫院, 1. 超聲科, 2. 產后康復中心, 江蘇 無錫, 214105)

腹直肌分離(DRA)是妊娠期及產后常見并發癥之一，其導致的相關功能障礙和伴隨癥狀易被忽略或與其他疾病混淆，臨床誤診率、誤治率較高[1]。近年來，臨床上已逐步認識到DRA是影響產后整體康復的重要風險因素，尤其對產后軀體骨骼肌肉功能障礙性疾病的發生發展影響較大[2]。目前，臨床尚無公認的產后DRA的診斷、分型和分類標準，本研究就這一問題進行探討，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利序貫采集法抽取2020年1—12月在無錫市錫山人民醫院住院分娩后常規復診(產后3 d、6周和3個月)的產婦326例，采用高頻超聲對腹直肌間距進行定期追蹤研究。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署相關知情同意書，并自愿配合產后定期腹直肌間距超聲檢查。326例產婦產后42 d復診時平均年齡(29.1±4.0)歲，平均身高(160.9±5.3) cm, 平均體質量指數(BMI)為(21.94±3.57) kg/m2; 初產婦242例，經產婦84例; 自然分娩178例，剖宮產148例; 單胎妊娠317例，多胎妊娠9例。

1.2 檢測方法

采用GE Voluson E10超聲診斷儀，選擇高頻線陣探頭，頻率為7.5 MHz, 選擇肌骨條件。對于分離值>5 cm者，通過全景超聲視圖(FOV)擴展檢查視野; 對于分離值>8 cm者，采用雙側分別檢測疊加方法，取仰臥靜息位和卷腹位進行測量。所有測量指標檢測3次，取平均值。

1.3 改良產后DRA分型標準

1.3.1 傳統產后DRA分型標準: ① 正常，即分離值<3 cm(≤2指); ② 輕度分離，即分離值為3～<5 cm(>2～3指); ③ 中度分離，即分離值為5～8 cm(>3～4指); ④重度分離，即分離值>8 cm(>4指)[3-4]。

1.3.2 改良產后DRA分型標準: 改良標準分為正常、疑似、輕度、中度、重度、特重度共6個等級。① 正常，即分離值1～<2指(尺測或超聲顯示≤2 cm); ② 疑似，即分離值為2指(>2～<3 cm); ③ 輕度，即分離值>2～<3指(≥3～≤5 cm); ④ 中度，即分離值≥3～≤5指(>5～≤7 cm); ⑤重度，即分離值>5～≤7指(>7～≤10 cm); ⑥ 特重度，即分離值>7指(>10 cm)。

1.4 改良產后DRA分類標準

改良產后DRA分類標準按DRA距離分為5個類型，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅳ型又分為4個亞型，見表1、圖1。

表1 改良產后DRA分類標準

圖1 改良產后DRA分類圖

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 產后DRA分型結果

根據改良分型標準進行評估, 326例產婦中疑似和輕度分離者占多數，產后42 d復診時，疑似和輕度分離患者比率分別為39.88%、28.83%; 產后3個月復查時，分離恢復正常(≤2 cm)者比率為92.64%。見表2。

表2 326例產婦產后DRA評估結果

2.2 產后42 d超聲檢測DRA>3 cm的類型分布

產后6周分離>3 cm者有101例，根據改良分類標準分為Ⅰ型(臍上分離)72例(71.29%), Ⅳ-a型(臍上=臍下)1例(1.00%), Ⅳ-b型(臍上>臍下)20例(19.80%), Ⅳ-c型(臍下>臍上)1例(1.00%), Ⅲ型(臍部型)6例(5.94%), Ⅴ型1例(1.00%), 臍上和臍環區為最大分離距離。見表3。

表3 產后42 d超聲檢測DRA>3 cm類型分布

3 討 論

3.1 高頻超聲診斷DRA的價值

與指測法、尺測法等傳統方法相比，超聲檢測的數據更為可靠; 相較于CT和磁共振成像(MRI), 超聲檢測具有安全、無輻射、可重復操作、方便快捷、費用較低、患者依從性好等優點，能更清晰地顯示腹直肌、腱鞘和腹白線等解剖結構。超聲作為DRA診斷的“金標準”，已成為臨床共識，是臨床篩查和檢測的首選方法[5]。

3.1.1 DRA的檢測位點: 依據最大分離距離發生位置的概率，經數學建模和統計分析，經可靠性分析和臨床經驗總結，提出統一采用臍上4.5 cm、臍上3.0 cm、臍水平、臍下2.0 cm、臍下4.0 cm共5個檢測點位置。約91%的最大分離距離位置位于臍環部和臍上3.0 cm處，可最大化地覆蓋最大分離的位置，全面反映DRA情況。

3.1.2 DRA的檢測體位: 超聲檢測腹直肌不同狀態下的分離距離結果均較為可靠，多數分娩后產婦卷腹狀態下腹直肌間距變窄。臨床靜息與收縮體位檢測間距表現不一致的情況通常為: ① 正常情況下，靜息與收縮體位的檢測差距<2 cm, 少數表現為差距>3 cm, 極個別差距>5 cm。究其原因為康復治療后腹直肌強度首先恢復，而白線由結締組織構成，修復進程相對延后，使兩種體位出現較大差距。② 少數產婦在收縮體位時的間距反而輕度增寬，多出現在腹直肌功能強度明顯較弱者中。當前腹壁主要支撐力量的腹直肌強度不夠時，卷腹緊縮可引發腹外斜肌代償性強烈收縮，若向外上牽拉力超過腹直肌肌力，反而會出現DRA距離變寬的現象。腹前區肌群強度恢復是DRA修復復位的最重要因素，同時各相關肌群收縮強度對腹直肌間距變化也有明確的影響。為統一診斷標準和康復療效評判標準，以更客觀地反映腹直肌狀況，增強產婦對產后DRA康復治療的信心，并根據腹直肌強度指導運動訓練，提出建議為: ① 產后DRA診斷和康復療效評判的超聲檢測均應分別采用靜息狀態體位和卷腹狀態體位; ② 治療前診斷標準以平臥靜息體位檢測結果為主要依據(即體位不一致時，以靜息體位結果為準); ③ 康復治療過程中定期檢測和治療后檢測時，采用卷腹體位作為評判療效的主要依據(即體位不一致時，以卷腹體位結果為準)，但最終確定疾病治愈的標準應參考產后6個月靜息平臥位腹白線寬度檢測結果[6-7]。

3.1.3 超聲檢測時間節點: 應將DRA確立為產后常規檢測項目，并建立統一的檢測規范和診斷標準，從而提高早期康復干預率。除治療過程中檢測和治療前后檢測外，超聲常規檢測應設定多個時間節點。① 產后24 h檢測，首選床邊超聲檢測，數據記錄存檔，并作為復診時對比和轉歸趨勢的評估參考; ② 產后42 d復診檢測，對分離≥3 cm者，可診斷為產后DRA, 并盡早開展物理康復治療; ③ 產后3個月檢測，對比康復治療后或自然恢復的轉歸趨勢，對自然恢復不理想者實施康復治療，對康復治療效果不佳者調整康復治療方案; ④ 產后6個月后檢測，經規范化治療后療效不佳或情況加重者，在排除客觀影響因素后，應調整康復治療方案或強化綜合康復治療，仍有相當比例患者可改善或恢復正常; ⑤ 產后12個月檢測，經規范康復治療后，重度DRA仍無明顯好轉并伴有嚴重癥狀或明顯腹部外形改變者，可考慮手術治療。

3.2 改良分型的標準及意義

3.2.1 DRA的診斷標準值: 目前, DRA分離距離定量診斷在國內外尚無統一公認標準。國內外多個臨床研究[8-10]報道產后正常人群最大分離距離是2.8 cm或2.9 cm, 均未超過3.0 cm, 與本中心臨床研究結果基本一致。在確定分離正常值時，平均值和上限值是2個完全不同的概念，臨床極少采用平均值作為正常值指標，故不應將2個概念相互混淆。基于近年來基礎研究和臨床驗證、東方人群體型特征以及分娩后的自然恢復轉歸規律，確立分離距離≥3 cm為產后42 d復診時DRA的診斷標準，并以此為基礎創立改良分型標準。

3.2.2 DRA改良分型標準: 目前臨床應用的傳統分型標準與亞洲人群體型偏瘦的實際情況不符，易造成診斷和分型混亂[11-12]。本研究在多中心、大樣本臨床研究的基礎上創立了DRA改良分型標準，將國外傳統分型標準數值適當下調，以符合亞洲人群的體型和臨床實際情況。改良分型標準增設疑似病例，使分型更為合理、可靠; 增設特重度病例，有助于制訂針對性的治療方案，合理判斷療效。

3.2.3 疑似病例的觀察處理: 產后檢測腹白線間距(IRD)>2～<3 cm可作為疑似病例進行觀察與處理。年輕未育者腹直肌間距離的絕對正常值≤2 cm, 分娩后僅4.3%的患者在此范圍內，產后3 d內檢測疑似病例比率為52.2%, 42 d復診時仍占39.9%。產后42 d時絕大多數產婦處在生理性恢復階段，是臨床鑒別和判定生理性過程或病理性分離的難點。疑似病例在首次復診時應做好以下工作: ① 說明DRA的檢測結果，結合個體具體情況如肌力、胎次、多胎型、分娩方式、BMI、體型體質、伴發疾病等影響恢復的因素進行綜合分析，客觀判斷轉歸，提出有效的選擇方案，充分尊重產婦選擇權; ② 選擇隨訪觀察者，囑咐患者避免負重和增加腹壓的活動或工作，可在醫生指導下先采用恰當的居家核心肌群針對性運動訓練，并定期復查; ③ 若產婦無禁忌證且自愿，可早期采用綜合物理康復治療，有利于加快生理性恢復或治療病理性分離; ④ 對分離無恢復趨勢、原有癥狀無明顯改善或新出現伴隨癥狀者，應盡早采取相應的物理康復干預措施。

3.2.4 特重度的康復: 對產后42 d復診時(或此后)檢測DRA>10 cm特重度患者，首先要排除是否存在作為重要影響因素的伴發疾病，包括妊娠期糖尿病、免疫缺陷疾病(艾滋病)、潛在神經和結締組織疾病、腹主動脈瘤、局部先天性發育不良或結構缺陷(或后天損傷)[13-14]。上述諸癥均會出現肌肉和筋膜結締組織明顯萎縮和強度減弱，導致在相同外力作用下出現嚴重分離，故應注重追蹤以上疾病線索，必要時應請專科會診和進一步檢查確診。本研究中1例特重度病例伴有妊娠期糖尿病，在康復治療的同時給予正規的血糖控制，分離距離從產后42 d的12.8 cm縮小為產后3個月的6.8 cm。由于上述伴隨疾病均會導致不同程度的修復能力減弱，康復治療難度加大、時間延長，需要制訂精準的治療方案; 物理康復療效的不確定性較大，治療前應重視加強與患者的溝通交流，在康復治療過程中要加強評估和分析研判，及時調整治療方案，若物理康復治療無明顯療效，應考慮手術治療。

3.3 改良DRA分類標準

在Corvino分類[15]基礎上，依照最大分離距離所在的部位區域和相互關系，將產后DRA分為5個類型，其中Ⅳ型分為4個亞型。根據臨床實際情況進行改良分類，使分類更加合理，更符合臨床實際情況。分離分類標準可提示DRA的分布區域和最大分離距離的位置，對神經肌肉電刺激治療時電極放置位置以及手法按摩時重點關注區域有重要的指導意義，對治療過程中的超聲檢測評估和療效評判均有重要的參考價值。