X線二維鉤絲定位改良術在乳腺微鈣化病灶術前定位中的價值

孟憲彥，歐陽雪暉

內蒙古自治區人民醫院 影像醫學科，內蒙古 呼和浩特 010017

引言

乳腺癌是危及婦女生命健康的常見惡性腫瘤之一。截至2021年，乳腺癌已超越肺癌，成為全球第一大癌癥[1]。由于早期乳腺癌的生存率顯著高于晚期乳腺癌[2]，故早發現、早診斷及早治療對提高乳腺癌患者治愈率至關重要[3]?？梢晌⑩}化是早期乳腺癌的主要或唯一征象[4]。利用可疑微鈣化對早期乳腺癌進行準確的術前定位變得越來越重要。鉬靶X線攝影技術可以清楚顯示乳腺內微鈣化的形態及分布特點[5-7]，由該技術引導的鉤絲定位術是目前早期乳腺癌患者常用的術前定位方式，具體可分為二維鉤絲定位術和三維鉤絲定位術，后者操作更簡便、定位更準確，但因價格昂貴而難以在基層醫院普及。本研究通過改變二維鉤絲定位術操作方法，探討其在乳腺微鈣化病灶術前定位中的價值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2017年1月至2021年12月期間在內蒙古自治區人民醫院接受手術治療的乳腺癌患者的臨床資料。根據納入及排除標準，共將76例乳腺癌患者納入研究，并且按照手術前鉬靶定位方式的不同將其分為兩組，其中38例患者納入試驗組：于手術前接受二維鉤絲定位改良術；另38例患者納入對照組：于手術前接受傳統二維鉤絲定位術。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經醫院倫理審批委員會審核通過（202202606L）。

納入標準：① 臨床觸診及超聲檢查均為陰性；② 定位術前常規鉬靶X線攝影檢查發現乳腺局部腺體紊亂且其內包含可疑鈣化灶；③ 所有患者在術前行穿刺活檢且病理證實為乳腺癌；④ 所有患者均為單側發病；⑤ 所有患者術后病理完整。

排除標準：① 患者術前接受新輔助治療等臨床干預；② 患者為復發型、多發型或轉移性乳腺癌；③ 患者合并乳腺其他疾病，如乳腺炎、纖維瘤等；④ 患者既往有假體隆胸史；⑤ 患者臨床資料不全面或影像圖像質量低。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規鉬靶X線攝影檢查

采用美國Hologic公司Selenia Dimensions型數字乳腺X射線攝影系統獲取乳腺軸位及側斜位片。檢查時請患者取立位，去除胸前裝飾物，確保乳腺內外側均在照片范圍內且無皺褶，必要時追加定點壓迫位與放大位以提高乳腺細節分辨力。常規鉬靶X線攝影檢查主要從鈣化形態及分布特點辨別良惡性鈣化?？梢赦}化則分為中間性鈣化和高度可疑惡性鈣化，中間性鈣化包括模糊無定形鈣化、粗糙不均質鈣化、細小多形性鈣化，高度可疑惡性鈣化表現為細線樣分支狀鈣化[8]。鈣化分布方式通常包括彌漫性分布、區域狀分布、簇狀分布、線樣分布和段樣分布。其中，簇狀分布的細小多形性鈣化、線樣鈣化惡性傾向高，見圖1。本實驗所研究的可疑微鈣化即為有上述可疑征象且直徑 ＜0.5 mm 的鈣化。

圖1 鉬靶X線圖片

1.2.2 傳統二維鉤絲定位術

采用美國Hologic公司Selenia Dimensions型數字乳腺X射線攝影系統及其配套的定位系統。定位術核心步驟包括確定穿刺點位置和穿刺深度。采用標準的頭尾位及內外側斜位確定進針位置及進針深度，如當病灶位于上象限內則選擇頭尾位確定穿刺位置，而位于內象限時則選擇內外側斜位確定穿刺位置。確定穿刺位置后，選擇與進針點垂直的投照體位確定進針深度，當針尖到達病灶中心時，一邊退出套管針，一邊留置內芯鉤絲。定位術后再行鉬靶攝片，確定鉤絲及鈣化灶位于手術切除范圍內。

1.2.3 二維鉤絲定位改良術

采用美國Hologic公司Selenia Dimensions型數字乳腺X射線攝影系統及其配套的定位系統。對于位于乳腺3點位、6點位、9點位及12點位的病灶，定位方法同傳統二維鉤絲定位術。對于以上4個點位之外的病灶，確定穿刺點位置及進針深度時均采用非常規體位（非標準頭尾位及內外側斜位）進行投照。首先通過轉動機架人為使病灶位于掃描野中線位以確定穿刺點，然后在該非常規體位的基礎上，根據病灶位置順時針或逆時針旋轉機架90°以獲取新投照體位，進而確定穿刺深度，留置鉤絲，同時需再次行常規鉬靶X線攝影檢查，核對鉤絲及病灶位置，見圖2。

圖2 X線攝影技術引導二維鉤絲定位術

1.2.4 手術方法

全身靜脈麻醉后，逐層切開皮膚及皮下組織，游離出乳腺組織，找到定位鉤絲，沿著鉤絲走行切除鉤絲頂端所在的病灶中心，并切除定位點周圍2 cm以內的正常乳腺組織。標本切除后，立即行冰凍病理檢查，根據冰凍病理結果決定后續手術方式或操作步驟。

1.3 統計學分析

采用SPSS 28.0統計軟件進行數據分析，若計量資料符合正態分布，即采用±s描述，如計量資料是偏態分布，則用中位數（四分位數間距）表示。采用獨立樣本t檢驗及Pearsonχ2檢驗進行組間比較，以雙側P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

本研究納入76名患者，共76個病灶。患者年齡27～84（55.30±9.40）歲，病灶最大徑9～37（22.04±7.23）mm。術后病理提示浸潤性導管癌36例，浸潤性導管癌伴原位癌者21例，導管原位癌9例，浸潤性小葉癌6例，實性乳頭狀癌4例。

2.2 常規鉬靶X線攝影檢查結果

76例乳腺癌患者的常規鉬靶X線攝影片均表現為局部腺體紊亂，且伴可疑鈣化。其中，細線樣分支狀鈣化者29例、模糊無定形鈣化者12例、粗糙不均質鈣化者13例、細小多形性鈣化者22例；鈣化彌漫分布者9例、區域狀分布者11例、簇狀分布者27例、線樣分布者14例、段樣分布者15例。病灶位于中線位者（即3點位、6點位、9點位、12點位）28例，位于非中線位者48例，其中對照組內中線位者17例，非中線位者21例；試驗組內中線位者11例，非中線位者27例，兩組間比較差異無統計學意義（P=0.154）。

2.3 兩組患者術前定位時間比較

試驗組運用二維鉤絲定位改良術定位病灶，對照組運用傳統二維鉤絲定位術定位病灶。試驗組術前定位時間為10～27（19.18±4.32）min，對照組術前定位時間為9～22（14.95±2.77）min，兩組間比較差異具有統計學意義（P＜0.001），見圖 3。

圖3 試驗組及對照組定位時間比較

2.4 兩組患者術前定位準確性比較

試驗組運用二維鉤絲定位改良術定位病灶，對照組運用傳統二維鉤絲定位術定位病灶，兩組患者均接受手術治療。試驗組一次性完整切除病灶且切緣干凈者35例，3例術中冰凍病理示切緣陽性，后再經手術擴大切除范圍，二次標本切緣均為陰性，試驗組定位準確率為92.1%（35/38）。對照組一次性完整切除病灶且切緣干凈者26例，另有12例切緣陽性，對照組定位準確率為68.4%（26/38）。比較兩組定位準確率，差異有統計學意義（P=0.019）。

2.5 兩組患者手術情況比較

對照組手術所用時間多于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組間術中出血量比較，差異無統計學意義（P=0.816），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/mL對照組 104.37±20.61 50.79±12.43試驗組 74.68±13.25 51.50±14.01 t值 7.470 0.234 P值 ＜0.001 0.816

3 討論

乳腺癌是危及婦女生命安全最常見的惡性腫瘤[9]，早期乳腺癌預后較好，其10年總生存率高達90%以上，晚期乳腺癌預后顯著降低，5年生存率不超過40%[2]。因此，早發現、早診斷及早治療對提高乳腺癌患者治愈率至關重要。然而，早期乳腺癌常因臨床癥狀隱匿而被忽略。近年來，不少研究指出微鈣化是診斷早期乳腺癌最主要的依據之一，早期乳腺癌檢出率隨之提高[10]。盡管如此，臨床手術常因早期乳腺癌觸診陰性而存在困難，影像學檢查是篩查乳腺癌最常用的方法。本研究擬探討X線引導的二維鉤絲定位改良術在乳腺微鈣化病灶術前定位中的價值。

鉬靶引導下的鉤絲定位技術可以進行準確的術前定位，能為臨床切除可疑病灶提供重要參考[11]。目前該技術分為二維鉤絲定位術和三維鉤絲定位術，二維乳腺鉤絲定位術價格經濟但操作較復雜；三維乳腺鉤絲定位術操作簡單、定位準確，但需額外購置昂貴的設備[12-13]，因此難以在基層醫院推廣。本研究采用X線引導的二維鉤絲定位改良術進行研究，創新點在于操作方法的改進。既往通過標準常規體位（頭尾位和內外側斜位）確定進針的方向及深度，在病灶位于3點位、6點位、9點位及12點位的情況下，該方法定位準確，但當病灶位于上述四個點位之外時，由于乳腺加壓變形性，該方法定位準確性降低。在本研究中，病灶位于3點位、6點位、9點位及12點位時，仍采取標準常規體位，當病灶位于4個點位之外時，采用非常規體位（非頭尾位、非內外側斜位）進行定位，其操作原理是通過改變鉬靶機架的角度，將病灶顯示于圖像中線位上，在確定進針深度時，需在上述非常規體位的基礎上，根據病灶位置將機架內旋或外旋90°，獲取到的仍為非常規體位。盡管二維鉤絲定位改良術定位時間顯著長于傳統二維鉤絲定位術（P＜0.001），但前者定位準確性高于后者（P=0.019），這與常利名等[14]的研究結果相符合。本研究采用二維鉤絲定位改良術定位病灶的患者，其手術時間較采用傳統二維鉤絲定位術定位病灶的患者有所縮短（P＜0.001），這將減少術中并發癥出現的概率。

經乳腺X線攝影引導下的導絲定位穿刺活檢術是近年來識別乳腺內微小鈣化灶并獲取組織標本的新方法[15]。與常規超聲引導的定位術相比，鉬靶對于僅表現為簇狀鈣化的乳腺病變更敏感，其定位穿刺的準確率更高[16-17]。與鉬靶或超聲術前定位引導的手術切除術相比，定位穿刺活檢術對患者創傷小，對于BI-RADS為4類的病灶，先行穿刺活檢術可避免過度手術。利用鉬靶定位鈣化時，患者需取站位或坐位，影像及外科醫師先從乳腺軸位選擇最適宜的穿刺點進行標記，并垂直于壓迫板進針，然后對患者乳腺進行內外側位攝影，在此位上要根據穿刺針與病灶的相對位置，設計繼續進針的角度及深度，當針尖到達目標病灶邊緣時釋放金屬導絲，后可旋切獲取組織標本或直接進行乳腺外科手術。乳腺X線攝影二維定位技術可以準確定位乳腺內含有簇狀鈣化的組織，為臨床手術提供參考。在此基礎上，新發展的全數字化乳腺X線三維立體定位系統聯合核芯針活檢技術簡便易行，因對患者的創傷小，且能獲取足量的組織標本進行病理分析，也逐漸成為研究的重點[18]。

綜上，X線引導的二維鉤絲定位改良術能在術前準確地定位含有可疑鈣化灶的乳腺病灶，能為術中準確切除病灶提供重要參考。后續將開展全數字化乳腺X線三維立體定位研究，旨在探尋適宜診斷早期乳腺癌最經濟、準確的術前定位方法。