痰瘀論治缺血性腦卒中的古今機制探討*

俞璐，張秋娟

（1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院中醫綜合科，上海 200062；2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院神經內科，上海 200437）

腦卒中又稱“中風”“腦血管意外”，包括缺血性和出血性卒中，其中缺血性卒中為卒中主要類型，約占全部腦血管病的80%，是指各種原因引起包括脂質浸潤、血栓形成、炎癥反應在內的血管壁病變，或血液黏稠度增高致血流變異常，從而導致腦局部血液供給障礙，引起相應腦組織缺血缺氧后壞死和軟化，進而出現半側肢體活動不利、口眼歪斜、吞咽困難、語言表達不流暢等一系列局灶性神經功能缺損癥候群。缺血性腦卒中急性期一般指發病后2周內，時間窗內給予靜脈溶栓被認為是改善卒中結局最有效的治療方案[1]；從急性期至發病后6個月為卒中恢復期，6個月之后為后遺癥期，這兩個階段的治療重點聚焦于二級預防和改善卒中后遺癥狀。

然而，缺血性腦卒中具有復雜的病理過程，和多個危險因素、多種病理機制密切相關，從單一方面或層次很難達到理想的治療效果，因此，如何有效提高臨床療效，改善臨床癥狀，提高生命質量成為腦卒中治療的關注重點。中醫集方法學、辨治學和方藥學3大優勢于一體[2]，以其獨特的理論體系在腦血管疾病防治中素有療效優勢。中醫認為，痰瘀互結是卒中發病的病機關鍵，貫穿疾病發生、發展全過程，而近年，以痰瘀同治法治療缺血性腦卒中獲得顯著療效的研究報道屢見不鮮。因此，本文將圍繞痰瘀同治法的作用機制、臨床研究等方面，結合古今文獻進行總結和分析，將缺血性腦卒中的診治特點歸納如下。

1 痰、瘀對缺血性腦卒中的發病影響

缺血性腦卒中在中醫學中屬于“中風、卒中、內風、仆擊、昏仆、大厥、煎厥、薄厥、偏枯”等范疇，全國中醫院校統編教材《中醫內科學》中單列中風病，依據臨床表現涵蓋西醫學各類腦血管疾病，其中包括缺血性腦卒中。中醫認為，缺血性卒中多發生于中老年人群，隨年齡增長發病率升高，這與臟腑功能衰退、氣血陰陽虧虛密切相關。正如《雜病源流犀燭·中風》所云：“人之五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也。”在此病理過程中勢必影響津液和血液的正常氣化產生病理代謝產物。氣行則水行，氣虛則水液停滯，聚濕生痰，阻滯經絡，蒙蔽清竅，或痰郁化熱生風，風火痰熱橫竄經絡，風痰擾動，阻滯清竅，發為本病。朱丹溪指出本病乃“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”所致，強調脾氣虛弱，運化失司，釀濕成痰，內生化熱，熱極生風是中風的重要病機[3]。由此，痰濁為本病的關鍵病理產物，也是重要病機基礎，在缺血性卒中的發病中起主要作用。

同時，氣為血之帥，元氣隨齡虛衰，無力推動血行，日久血凝成瘀，瘀血阻滯腦絡則神機失靈，昏朦不知；瘀血停滯經脈，則筋骨肌肉失榮，半身不遂或肢體麻木[4]?！夺t學衷中參西錄》有云：“氣血虛者，其經絡多瘀滯……以化其瘀滯，則偏枯痿廢者，自愈也?！薄夺t林改錯》中明確指出：“凡遇是癥，必細心研究，審氣血之榮枯，辨經絡之通滯。”氣為血帥，血為氣母，兩者互依共存，互榮共生，互生互長[5]，由此，腦卒中的發生必然是在氣虛日久的基礎上，初由氣病及血，發展為氣虛力乏，無以行血，因虛致瘀，瘀血留滯腦絡，其本質在氣虛，其標實在血瘀[6]。至此，瘀血亦為本病發病過程中的重要病理產物，而瘀阻腦絡是核心病機。痰瘀在缺血性腦卒中發生發展中不僅同為病理產物，也共為致病因素，兩者相互膠結，協同影響，對卒中的疾病過程具有重要影響。

2 痰瘀互結是缺血性腦卒中的病機關鍵

中風發生與人體臟腑功能減退、氣血陰陽衰弱且平衡失調密切相關，痰濁和瘀血是津液、血液代謝障礙積聚而成的病理產物。津液氣化失常，凝結為痰，血液運行遲緩，停滯成瘀，中醫持有“津血同源”的觀點，因此，兩者的病理產物痰濁和瘀血必然互化互滲[7]。《血證論》中指出：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”說明痰瘀一旦形成，可互相轉化，痰濁壅塞可致血瘀阻絡，瘀血阻滯又可加重痰濁致其難以清化，兩者互為因果，形成惡性循環，見圖1。

圖1 痰瘀互結致缺血性腦卒中病機示意圖Fig.1 Schematic diagram of pathogenesis of ischemic stroke caused by interaction of phlegm and blood stasis

古代醫家對于痰瘀膠著致中風的病機認識也早有論述?！睹麽t雜著》中提到：“所以古人論中風偏枯、麻木、酸痛、不舉諸證，以氣虛死血痰飲為言。言論其病之根源，以血病痰病為本也。”《醫方考》云：“中風，手足不用，日久不愈者，經絡中有濕痰死血也?！爆F代研究者將1 418例卒中患者分成急性期、恢復期和后遺癥期，分析不同病期中醫證候分布，發現急性期以血瘀證、痰證、風證最多見，恢復期以血瘀證、痰證和氣虛證為主，后遺癥期以血瘀證、氣虛證和痰證為主[8]。亦有研究者對741例卒中患者中醫證候進行統計，發現瘀證和痰證頻次分布最高，分別為50.2%和32.4%[9]。痰濁和瘀血作為中風病主要病理產物和致病因素，往往互相膠著，頑固纏綿，相兼相合。故而，人至中老年，臟腑功能退化，氣血衰敗，氣虛無以助血運行，血液凝滯成瘀；氣血津液代謝失常，久則痰濕積聚，痰瘀膠結，互阻于經脈，氣血運行受阻，筋骨肌肉失榮，故可出現口眼歪斜，口齒欠清，半身不遂，手足麻木等中風諸癥。

3 缺血性腦卒中痰瘀互結病機的現代研究

現代研究表明，缺血性腦卒中發生的病理基礎是動脈硬化性狹窄，脂質代謝異常是動脈粥樣硬化的關鍵，表現為痰瘀互結，以痰濁、瘀血為主的病理產物沉積于血管壁[10]。研究者觀察高脂血癥模型鼠造模不同時點痰瘀證型的演變規律，結果提示，隨著造模時間延長，逐漸出現三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）下降的現象，隨著時間進一步推移，出現全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積等血流變指標異常，時間越長，血流變異常則加重，提示高脂血癥發展過程中存在血液凝滯現象[11]。而血液流變所表現出濃、黏、凝、聚的現象，與中醫“血瘀”證呈現一致性病理變化[12]。更有研究者對腦卒中后遺痙攣性癱瘓患者進行中醫證型分布研究和血脂檢測，發現痰證和瘀證的患者TC、TG、LDL-C、氧化低密度脂蛋白（Ox-LDL）水平高于其他證型，HDLC水平低于其他證型，提示脂質代謝紊亂亦是痰瘀證痙攣性癱瘓患者的生化物質基礎[13]。同時，研究認為動脈粥樣硬化是一種發生在血管壁的級聯性炎癥過程，諸多炎性介質、細胞因子參與炎癥反應并貫穿疾病始終，如超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素（IL）家族（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，其中，hs-CRP 是微炎癥狀態時的敏感性標志物，可提示炎癥早期變化并間接反映炎癥程度，IL-6、TNF-α是促炎癥細胞因子，可介導并擴大炎癥反應[14]。而通過中醫活血祛痰法干預能夠有效抑制炎癥因子表達，修復血管病理改變[15]，這不但佐證中醫證候與炎癥反應的相關性，更說明痰濁、瘀血是動脈粥樣硬化炎癥反應的病理產物，痰瘀互結是炎癥的病理特征[14-16]。相關研究表明，痰瘀型代謝綜合征大鼠動脈內膜下可見明顯炎性細胞浸潤，痰瘀型動脈粥樣硬化大鼠血液中TC、LDL-C、hs-CRP、IL-6、TNF-α，脂蛋白相關磷脂酶 A2 等炎癥因子較非痰瘀型者升高[14，17]；以痰瘀同治法干預可有效改善缺血性腦卒中患者血流變指標，降低血脂水平，改善神經功能缺損，抑制炎性因子表達[18-19]。故而，脂質代謝、血液流變異常和炎癥反應是痰瘀相關的重要病理生理機制。

4 痰瘀同治法是缺血性腦卒中的重要治則

在缺血性腦卒中發病過程中，痰瘀等實邪均在正氣虛弱的基礎上產生，氣虛為其根本，而痰瘀是重要的病理因素。因此，治療當以益氣補虛為治本之法，以化痰祛瘀，痰瘀同治作為重要治則?！督饏T要略》指出：“侯氏黑散治大風”，首次提倡痰瘀同治本病的觀點?！兜は姆ā吩疲骸爸酗L大率主血虛有痰，治痰為先……半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛?！睂τ谥酗L治療，單純以祛痰或化瘀均難達到滿意療效，只有在補虛益氣基礎上重視痰瘀同治原則，方能使氣血調和，脈絡通暢，清者得升，濁者得降，阻止痰瘀等有害代謝產物對腦竅的持續性損害[20]。

近年，有關痰瘀同治缺血性腦卒中的研究報道越來越多。張佛明等[21]利用Meta分析法評價15年間痰瘀同治干預缺血性中風的臨床療效，提示痰瘀同治中藥復方更有利于患者神經功能缺損癥狀的恢復。于少泓等[22]通過對古今中風醫案中的方藥進行統計，發現補氣、活血、化痰類中藥在缺血性中風病中占據重要地位。詹杰等[23]認為氣-血-痰軸內生轉化，是中風發病中心環節，治療上應重視治氣、治血、治痰。研究者以痰瘀同治法聯合針灸、靜脈溶栓、康復等，或者單獨應用該法干預缺血性腦卒中，在美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、患肢運動功能、日常生活和社會活動能力、血液流變、血脂指標等方面，較單純西藥對照組均體現出顯著療效[24-27]，同時，痰瘀同治能夠降低急性腦梗死患者hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子、同型半胱氨酸（HCY）及神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平[18]，提高血漿組織型纖溶酶原激活物（t-PA）水平[28]，并減輕脂質過氧化損傷，調節神經血管修復因子[29]。因此，痰瘀同治在缺血性腦卒中治療中扮演重要角色，無論在理論基礎還是臨床應用方面都體現出獨特優勢。

5 痰瘀同治法的作用優勢

痰瘀同治法被廣泛應用于心腦血管疾病的治療中，隨著臨床和基礎研究深入，其作用優勢逐漸顯現。當今社會現代化進程加快，百姓的生活方式和飲食結構發生改變，研究表明，痰濕質、血瘀質和濕熱質成為急性缺血性卒中患者的主要體質類型，風痰瘀阻為其主要中醫證型[30]。痰瘀同治法能夠在腦卒中尚未發生時期，調節全血黏度、血漿黏度等血液流變異常，降低TC、TG、LDL-C等血脂指標，同時改善血小板聚集和血液凝稠狀態，優化體內環境，糾正痰瘀證，防止疾病發生[14-17，31-32]；在腦卒中已發生時期，穩定血管壁斑塊，防止斑塊脫落，抗血栓形成，抑制炎癥因子釋放，改善腦細胞缺血缺氧狀態，調節神經血管修復因子，保護神經細胞，防止疾病加重或進一步轉變[18-19，26，33]。因此，該法既有利于在疾病發生前控制并減少卒中危險因素，改善卒中體質，降低發病率；更有利于在疾病發生后恢復缺損的神經功能，改善患者生活質量[34-35]。痰瘀同治的治療特點符合中醫核心理念之一的“治未病”思想，它涵蓋了未病先防、既病防變、瘥后防復等方面內容，如果將脂代謝和血流變異常等缺血性腦卒中重要危險因素[36-38]以及與之相關的痰瘀互結證作為“未病”狀態，那么缺血性卒中的發生和發展就是“已病”狀態。因此，在“治未病”理論指導下，養成良好生活習慣，合理安排飲食結構，同時，對有痰、瘀證候群，符合卒中體質且具有卒中危險因素的人群，或辨證為痰瘀互結證的卒中患者予以痰瘀同治中藥干預，對缺血性腦卒中的預防和治療具有積極作用。

6 思考與展望

痰濁、瘀血同為缺血性腦卒中的關鍵病理產物和致病因素，兩者相互膠結、互為因果、互滲互生，貫穿疾病發生發展的整個過程，痰瘀互結是缺血性卒中的病機關鍵，與脂代謝、血流變的異常和炎癥反應等腦卒中重要病理生理機制密切相關。故而，在臨床上對辨證為痰瘀互結型的卒中患者應積極采用痰瘀同治法進行干預。隨著該治法在臨床上廣泛應用，其在改善癥狀、防治并發癥、延長生命方面獲得顯著療效，與之相關的基礎實驗也在逐步開展中，這不僅利于中醫藥傳統文化和特色優勢的繼承和弘揚，更推動了中醫藥在重大疾病防治領域的應用和推廣。

但隨著越來越多研究者聚焦于缺血性腦卒中的中醫藥防治，筆者亦提出如下思考。在基礎研究方面，有待于在腦缺血損傷痰瘀互結證動物模型上繼續探索，而在臨床研究中，需要進一步探索缺血性腦卒中病程中不同階段痰瘀互結證型側重，以痰濁證為主還是以瘀血證為主，從而為治療方案的選擇提供更有力的依據?？缮钊胪诰蚺R床指標、實驗室檢查與痰瘀互結證的相關性，為痰瘀同治的療效觀察提供依據，并進一步獲得提示證型發展和演變規律的生物學標志。最后，對痰瘀同治的臨床研究依然需要開展大樣本、多中心、隨機、盲法、對照的規范化臨床試驗。