以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病1例

王冬，張營，張杰，張銳，張尊路，劉濤，周明

隨著神經介入技術的發展，造影劑的臨床應用越來越多，造影劑腦病作為一種少見的介入并發癥，1970 年被Fisher-Williams 等［1］首次報道，表現為冠脈造影后的短暫性的皮質盲。常見的臨床表現有皮質盲、癲癇、意識障礙、局灶性的神經功能缺失癥狀［2］，多呈自限性，多數預后良好，少數會遺留后遺癥，嚴重者出現致死性腦水腫。本研究報告1 例以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病，臨床罕見，同時探討了介入圍手術期關于造影劑腦病的預防，強調了造影劑腦病的早期診斷和治療的重要性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1 臨床資料

1.1 一般資料男，58 歲，因“頭暈5 h”于2019 年9月22 日入住濰坊市中醫院，頭暈呈持續性，不敢轉頭及睜眼，不能行走，伴惡心、嘔吐數次，非咖啡色胃內容物。既往高血壓、冠心病10余年，1月前曾因“頭暈”于該院行顱腦磁共振血管成像（MRA）示右側椎動脈起始部顯影不清。神經科查體：血壓160/80 mmHg，神志清，精神差，言語清晰，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，水平眼震，雙側面紋對稱，伸舌居中；四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，雙側病理征未引出，感覺共濟檢查不合作，腦膜刺激征陰性。入院顱腦CT 示左側丘腦腔隙性梗死灶。病人持續性頭暈，近期顱腦MRA示右側椎動脈顯影不清，考慮椎動脈急性閉塞可能性大，予急癥行全腦血管造影術。

1.2 診療經過病人仰臥位，雙側腹股溝區常規消毒、鋪巾，右側腹股溝下1.5 cm，股動脈穿刺點以2%利多卡因局麻。Seldinger技術置5F動脈鞘，5F豬尾及單彎導管行主動脈弓及全腦血管造影：未見明顯異常。穿刺點壓迫止血，病人安返病房。術中應用造影劑碘克沙醇注射液（碘離子濃度270 g/L，南京揚子江藥業）200 mL。

術后1 h 出現精神緊張、躁動不安，體溫38 ℃，血壓170/90 mmHg；譫妄，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，四肢肌張力增高，雙側巴氏征陽性，頸抵抗，頜下4指。病人突發躁動、發熱，腦膜刺激征及錐體束征陽性，提示腦膜腦炎可能；考慮數字減影血管造影（DSA）后出現上述癥狀，造影劑腦病不除外。予地佐辛、咪達唑侖鎮靜，補液水化加速造影劑代謝，甘露醇、速尿、地塞米松聯合減輕腦水腫；密切觀察并進一步查腦脊液及神經影像指導診療。術后15 h 腰椎穿刺，腦脊液無色透明，壓力：110 mmH2O；腦脊液常規：糖5.0 mmol/L、蛋白質0.649 g/L（略偏高）、腦脊液生化未見異常。血常規：白細胞12.69×109/L，中性粒細胞百分比85.7%，中性粒細胞絕對值10.87×109/L，余無異常；顱腦磁共振彌散加權成像（DWI）示右側額葉皮層下高信號，ADC 低信號，如圖1 所示，考慮造影相關性小缺血灶；因煩躁未能配合完善磁共振其他序列檢查。結合腦脊液化驗檢查無明顯異常，腦膜腦炎診斷依據不足，考慮造影劑腦病，繼續對癥、支持治療。

圖1 以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病的58 歲男性顱腦磁共振成像（MRI）：A 為右額側葉皮層斑片樣彌散加權成像（DWI）序列高信號；B為ADC值減低

2 結果

術后第3天，癥狀好轉，神經系統查體無明顯陽性體征。治療1周痊愈出院。

3 討論

造影劑腦病是血管內介入手術的少見并發癥，臨床報道過去應用高滲、離子型造影劑其發病率達4%，近年來隨著等滲、非離子型造影劑的應用其發病率降至0.3%～1.0%［3-4］。

造影劑腦病的發病機制多數認為與血腦屏障的損傷有關，正常情況下造影劑不應透過血腦屏障，高滲離子型造影劑被認為可引起血管內皮細胞收縮、損壞細胞間緊密連接，使得造影劑滲透到腦組織中［5］。進一步研究表明造影劑的神經毒性作用不僅和滲透壓、離子型有關，還與它的理化特性、用量、濃度、體內滯留時間、脂溶性，以及腦血管病變程度相關［6］，均可引起血管內皮細胞釋放內皮素從而改變內皮細胞的通透性導致血腦屏障的破壞［7］。研究認為造影劑腦病的危險因素與長期高血壓、腎功能損傷、造影劑溫度低、腦梗死急性期有關［8］。長期高血壓可引起腦血管調節功能受損，被認為是最重要的因素。

造影劑腦病早期影像與急性腦血管病相似。典型顱腦CT 影像表現：蛛網膜下腔強化、大腦皮層強化、腦水腫，與腦梗死鑒別；出血性病變CT值多在30～45 HU，而造影劑CT 值多在80～160 HU，與腦出血鑒別［9］。然而臨床23%～54%的病人有典型CT 影像，而沒有臨床癥狀；也有部分沒有明顯影像學異常［10］。關于MRI 影像，病例資料較少，一般認為腦回T2 液體抑制反轉恢復序列（FLAIR）、DWI 像高信號，不伴ADC低信號是造影劑腦病的典型表現［11］。

造影劑腦病的治療主要是對癥支持，充分水化、術后監護、觀察病情是首要推薦［9］。糖皮質激素可能在減輕腦水腫、穩定血腦屏障方面起到一定作用［3］。甘露醇也是臨床常用的減輕腦水腫藥物，但是影響血腦屏障通透性，可導致造影劑滲透到腦組織中［12］。有報道對診斷造影劑腦病的腎功能不全病人行血液透析可緩解神經功能；也有報道血液透析使尿素水平快速下降從而導致血漿滲透壓減低引發腦水腫加重［13-14］。對于嚴重腦水腫，必要時需要去骨瓣減壓［15］。

造影劑腦病發病率低，有自限性，多數預后良好［16］，因此被重視程度低，但有報道少數仍會遺留后遺癥，嚴重者有致死性腦水腫［17］。針對造影劑腦病防治給出以下建議：（1）鑒于有研究認為低劑量也可引發造影劑腦病［17］，術前常規碘過敏實驗［7］；（2）若心功能允許，圍術期充分水化加速造影劑代謝；（3）術中在保證影像達到診斷需要的前提下減少造影劑的用量、降低濃度、注意注入速度和溫度；（4）圍術期血壓控制在合理范圍，避免血壓劇烈波動；（5）新發腦梗死病人，除非必須，建議急性期后再行介入。

本研究報告了1例以腦膜腦炎形式起病的造影劑腦病，它的發生考慮與長期高血壓、入院前嘔吐多次存在容量不足導致腎灌注下降繼發腎損傷有關，碘造影劑的化學毒性損傷血腦屏障誘發腦組織的變態反應所致。它的發生與此次入院的病因之間無明確的關聯性。本研究強調了對造影劑腦病的早期診斷、早期治療，以及重視預防的理念，關鍵是加強圍手術期管理，可以減少不可逆性損壞及嚴重不良預后事件，以希望最大程度以減少造影劑腦病的發生。