U形氣道管理對有創機械通氣82例的呼吸機相關性肺炎預防效果

鐘先進，黃家麗

人工氣道的建立是重癥病人的救治過程中常用的重要的手段，用以確保病人的有效通氣［1］。建立人工氣道后，病人呼吸時上呼吸道的濕化、過濾及防御功能基本喪失，尤其是容易導致氣道內痰液黏稠、易感染，進而引起人工氣道堵塞［2］。有創機械通氣病人將會進一步增加呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率［3］。通過查閱文獻，總結影響氣道堵塞和VAP 發生的因素，經過臨床護理實踐，專職氣道管理小組成員應用“品管圈”不斷探索、改進，總結出的U 形氣道管理，主要特點是圖片式，簡單適應，操作性強，囊括了有創機械通氣管理十大要點。我科近年來對有創機械通氣病人實施人工氣道U 形管理，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省腫瘤醫院重癥監護室（ICU）2019年1月至2021年12月收治的采用U形氣道管理的82例有創機械通氣病人作為試驗組，同期收治的采用常規氣道管理的85 例有創機械通氣病人為對照組，兩組間病人的性別、年齡、人工氣道建立的類型等資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）氣管插管或氣管切開病人；（2）使用機械通氣；（3）機械通氣時間≥24 h；（4）病人或其近親屬簽署知情同意書。排除標準：（1）病人或其近親屬拒絕參與該研究；（2）機械通氣時間≤24 h；（3）病歷資料不完整。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 兩組有創機械通氣病人的一般資料比較

1.2 U 形氣道管理方法試驗組病人在常規管理的基礎上實施U 形氣道管理。具體方法如下：①床頭抬高30°～45°；②定時檢查病人氣管插管深度的刻度；③檢查氣管插管或氣管切開套管固定情況；④檢查并保證氣囊壓力25～30 cmH2O；⑤保證呼吸機管道積水杯處于低位，管道內污染時要及時更換；⑥濕化罐溫度需35～37 ℃；⑦濕化罐內濕化液面處于合適位置；⑧吸氣端的氣體經濕化罐加溫加濕情況；⑨檢查呼吸機參數（呼吸模式、潮氣量、呼吸頻率、壓力值、氧濃度、報警設置）；⑩評估氣道通暢情況，無菌吸痰，痰液性狀。以上管理方法沿檢查病人床頭抬高至呼吸機上參數查看，形如字母U形。對照組實施常規人工氣道管理。所有病人均實施常規心電監護及指末氧飽和度監測，根據病情選擇合適有創機械通氣模式。

1.3 觀察指標記錄兩組病人機械通氣時間、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、人工氣道堵塞發生率（單位時間堵塞例數/單位時間人工氣道總例數×100%）、VAP 發生率（單位時間發生例數/單位時間內使用呼吸機總人日數×1000‰）、氣囊壓力合格率（單位時間監測氣囊合格次數/單位時間總監測氣囊次數×100%，每日監測4 次）、床頭抬高合格率（單位時間監測床頭抬高≥30°合格次數/單位時間內床頭抬高總檢測次數，每日監測2次）。

1.4 統計學方法用SPSS 22.0 進行統計分析。正態分布定量數據用± s表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態分布定量數據用中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用非參數U 檢驗。定性數據以率表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組病人的氣道堵塞發生率及VAP 發生率低于對照組（P＜0.05）；試驗組病人的氣囊壓力合格率、床頭抬高合格率均明顯高于對照組（P＜0.001）；試驗組病人的病情嚴重程度（APACHE Ⅱ評分）、平均機械通氣時間與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2，3。

表3 兩組有創機械通氣病人人工氣道氣囊壓力和床頭抬高合格率比較/%（n/N）

3 討論

3.1 U 形氣道管理可降低氣道堵塞及VAP 的發生率有創機械通氣病人病情危重，部分病人意識不清或使用鎮痛、鎮靜治療，預防VAP 相關并發癥非常重要。人工氣道堵塞發生率與VAP 的發生率相輔相成。研究發現，VAP 的發生與病人病情嚴重程度、機械通氣時間、微誤吸、口腔細菌定植、氣道管理水平、呼吸機的管理等多種因素有關［4-5］。本研究中，兩組病人的基線資料包括性別、年齡、人工氣道建立的類型等差異無統計學意義，兩組APACHE Ⅱ評分和機械通氣時間差異也無統計學意義，可排除病情嚴重程度及機械通氣時間長短對研究結果的影響，提示無其他影響結局的混雜因素需要校正。試驗組應用U形氣道管理法后人工氣道堵塞發生率和VAP 發生率均低于對照組，結論可靠，表明U 形氣道管理法對有創機械通氣病人的管效果確切。U形氣道管理，可有效減少微誤吸，規范氣道及呼吸機管理，從而降低了人工氣道堵塞發生率和VAP 發生率。

表2 兩組有創機械通氣病人機械通氣時間、APACHE Ⅱ評分、人工氣道堵塞發生率和VAP發生率比較

3.2 抬高床頭并維持人工氣道有效的氣囊內壓力是預防VAP 主要措施發生微誤吸涉及護理多個環節。床頭抬高30°～45°，可降低VAP 發生的風險［6］。主要原因是平臥位時病人易出現食管反流，誤吸風險增高［7］，尤其同時行腸內營養病人［8］，食管反流發生率更高。床頭抬高操作簡單、有效，但是國內最近研究發現床頭抬高＞30°的達標率僅為25%［9］，改進空間巨大。本研究試驗組床頭抬高合格率達81.26%，明顯高于對照組。

維持一定的氣囊壓力是防止口腔內液體誤吸入呼吸道，降低VAP 的最佳管理方法之一［10］。人工氣道的氣囊壓力應維持在20～30 cmH2O，氣囊壓力過高會造成局部氣道受壓，黏膜缺血水腫，進一步加重會導致壞死，甚至出現氣管瘺、氣管狹窄等并發癥［11］，氣囊壓力＜20 cmH2O 也是發生VAP 的獨立風險因素，其發生率將至少提高4 倍［12］。本研究氣囊壓力達標合格率為63.48%，顯著高于對照組。文獻報道持續氣囊壓力監測療效更佳［13］，有待進一步改進。

綜上，通過對有創機械通氣病人進行U 形氣道管理，明顯提高試驗組的氣囊壓力合格率、床頭抬高合格率，進而有效預防VAP發生。

3.3 規范化管理是減少VAP 發生的有效方法研究顯示，有效護理可使機械通氣病人獲益最大［14］。采用U 形氣道管理，讓護理人員快速掌握有創機械通氣管理要點，并落實建立人工氣道病人的規范化管理。本研究結果顯示，U 形氣道管理可以降低氣道堵塞率和VAP 發生率，表明U 形氣道管理通過規范護理人員的操作行為，與“品管圈［15］、集束化護理［16］、研究失效模式與效應分析［17］”等相結合，可以做到持續改進，讓更多的有創機械通氣病人獲益。

4 結論

綜上所述，對于有創機械通氣的病人采用U 形氣道管理，護理效果改善明顯，并發癥明顯減少，VAP發生率明顯降低。U形氣道管理在臨床上推廣應用也可以規范護理操作，提高護理質量。但U 形氣道管理相關步驟的規范化流程等在今后的臨床實踐中仍有改進空間。