血清外異蛋白A與糖尿病視網膜病變的相關性研究

朱琳玲，杜姝，梁娟，劉璐，孔雪，王銀玲，王月

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病常見的并發癥之一，是以視網膜血管閉塞性循環障礙為主要病理改變的眼病［1］。該病是糖尿病病人致盲的主要原因。因此，早期篩查防治DR，對于改善糖尿病病人遠期預后和提高生活質量至關重要［2］。近年來的研究表明，肝臟不僅是機體能量代謝的主要臟器，還可通過合成多種肝臟因子對機體穩態發揮調控作用［3］。外異蛋白A 是一種Ⅱ型跨膜蛋白，屬于腫瘤壞死因子超家族成員，能夠被弗林蛋白酶剪切成為分泌形式［4］。作為新發現的肝臟因子，外異蛋白A被證實有加重胰島素抵抗和促進炎癥的作用，參與脂肪肝和代謝綜合征等代謝性疾病的發病［5］。本研究通過檢測DR 不同時期病人的血清外異蛋白A 水平，探討血清外異蛋白A水平與DR發病的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究收集2018 年1 月至2020 年6 月期間蘇州大學附屬理想眼科醫院就診病人電子病歷數據，采用國際疾病分類（ICD）-10 標準進行編碼。根據疾病診斷和編碼標注各組人員的數據。基于標注后數據庫，描述納入人員的一般情況，采用傾向性評分匹配控制數據偏差和混雜變量后，探討血清外異蛋白A 水平與DR 發病的相關性。納入50 例增生型糖尿病視網膜病變（PDR）病人和50 例非增生型糖尿病視網膜病變（NPDR）病人，以上100例病人為基準組。另外，選擇年齡、性別、醫保、區域、民族5 個因素作為匹配的協變量，卡鉗值取0.05，基于傾向性評分匹配原則，采用1∶1 最近鄰匹配法納入同一期間于該院門診部就診或體檢的50例單純2 型糖尿病無DR（NDR 組）病人以及50 例健康體檢者。以上診斷標準均基于最新國內臨床指南［1-2］。本研究獲得蘇州大學附屬理想眼科醫院倫理委員會批準（批準號SLER2018112）。每位參與者均簽署知情同意書。排除標準：①合并2 型糖尿病急性并發癥；②其他原因導致的高血糖；③合并顯著肝腎功能異常、嚴重的心腦血管疾病或惡性腫瘤等；④妊娠及哺乳期女性。

1.2 臨床及實驗室檢測

1.2.1 人體數據測量 測量病人的身高、體質量、血壓、腰圍和臀圍，并計算體質量指數（BMI）、腰臀比。采集并記錄病人煙酒史及體力活動量。

1.2.2 DR 檢查方法 采用英國歐堡超廣角眼底數碼照相機（型號Daytona），由通過專業培訓的眼科技師在暗室進行眼底攝片。病人進入暗室，休息5 min，達到視覺適應，每只眼睛拍攝1張以黃斑為中心的視網膜彩色圖像。由眼科醫生對圖像進行閱片。

1.2.3 實驗室檢測 抽取所有參與人晨起空腹靜脈血10 mL 進行檢測。將收集的血樣統一離心，立刻上機檢測或儲存于-80 ℃超低溫冰箱待進一步檢測。血清生化分析采用Mindray 邁瑞800 全自動生化分析儀。檢測項目包括：①肝酶指標谷丙轉氨酶（GPT）、谷草轉氨酶（GOT）；②糖代謝和胰島素功能相關指標：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FINS）、穩態模型胰島素抵抗指數（HOMAIR）；③脂代謝指標：三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。血清外異蛋白A 水平采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）試劑盒檢測（編號SEB406Hu，Cloud-Clone公司）。

1.3 統計學方法計量資料符合正態分布以± s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較用LSD法；不符合則以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用二分類logistic回歸模型分析病人血清外異蛋白A 與DR 發病風險關系的比值比（OR）及其95%CI。采用校對后雙變量相關性分析法（Partial 偏相關）以及多重逐步線性回歸法（以外異蛋白A水平作為因變量）探討外異蛋白A與人體測量和生化指標參數間的相關性。以上統計采用SPSS 26.0。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間一般資料及血清外異蛋白A 水平納入研究的人群根據是否患有DR，分為未患DR 組（即健康對照組和NDR 組）和DR 患病組（即NPDR組和PDR 組）。超廣角眼底檢查結果見圖1，一般資料詳見表1。患有DR 的病人血清外異蛋白A（365.40±56.51）ng/L 的水平高于未患DR 組（294.40±54.00）ng/L（t=6.42，P＜0.001）。進一步來說，健康對照組、NDR 組、NPDR 組、PDR 組血清外異蛋白A 水平分別為（287.00±46.40）ng/L、（301.80±60.31）ng/L、（327.40±45.53）ng/L、（403.40±37.79）ng/L（F=57.68，P＜0.001），PDR 病人的血清外異蛋白A 水平也明顯高于NDR 組和NPDR 組（均P＜0.001）。將納入此研究的200 例參與者根據血清外異蛋白A 水平四分位法平均分為Q1、Q2、Q3、Q4 四組，比較DR 發病的頻率：隨著血清外異蛋白A 水平升高，DR 發病頻率越高［Q1～Q4：12%（6/50），40%（20/50），68%（34/50），80%（40/50），χ2=110.70，P＜0.001］。進一步比較Q1～Q4 四組中健康對照、NDR、NPDR 及PDR 4 種人群構成比，結果顯示隨著血清外異蛋白A水平升高，PDR 比例越高［Q1～Q4：0%（0/50），0%（0/50），32%（16/50）及68%（34/50），χ2=210.60，P＜0.001］。

表1 健康對照組與糖尿病組一般資料比較

2.2 血清外異蛋白A 水平與人體測量數據和生化指標的相關性經對年齡、性別校對后，血清外異蛋白A 水平與BMI、腰臀比、收縮壓、糖尿病病程、空腹血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR、GPT 及GOT 呈正相關（P＜0.05）；與體力活動、HDL-C 呈負相關（P＜0.05）。見表2。

2.3 以血清外異蛋白A為因變量的多變量線性回歸分析為進一步了解預測外異蛋白A血清水平變化，建立多變量線性模型。經校對后的最佳模型（R2=0.501，P＜0.001）包含以下變量：DR 疾病進展、空腹血糖、GOT、HDL-C及體力活動，見表3。

2.4 血清外異蛋白A 水平與DR 及PDR 發病的相關性經一般資料及代謝相關參數校正后，血清外異蛋白A 水平與DR 發病風險呈正相關［OR=1.016，95%CI：（1.006，1.026），P＜0.001］。進一步分析，經校正后，血清高外異蛋白A 水平與PDR 發病風險同樣呈正相關［OR=1.073，95%CI：（1.032，1.116），P＜0.001］。見表4。

表2 各項指標與血清外異蛋白A相關性分析結果

3 討論

DR 的疾病發生發展是一個錯綜復雜的病理生理過程，具體的機制仍尚不明確［6-7］。目前DR 早期篩查仍然面臨諸多困難，選擇合適的血清生物標記物將是DR 的防治工作重中之重［7-8］。既往研究成果證實糖尿病病人體內胰島素抵抗和胰島素分泌異常誘發視網膜病變［9-11］。肝臟因子具有調節胰島素敏感性、促進炎癥等作用，參與肥胖、糖尿病、脂肪肝和代謝綜合征等機體能量代謝相關性疾病的發生發展［3，12-16］。外異蛋白A 作為新發現的肝臟因子，既往研究證實其可對細胞免疫、炎癥、代謝等過程進行調控，并參與細胞周期、生產、凋亡及應激等生理和病理過程［4，17-18］。2017 年Awazawa 等［5］報道：外異蛋白A 在肥胖人群的肝臟內表達上調，且在體質量減輕后下降；且外異蛋白A 表達與機體胰島素抵抗和肝臟炎癥指數相關。2019年，Yang等［19］通過建立基于細胞/小鼠的體內外基礎實驗和基于醫院的病例對照研究發現：外異蛋白A 可通過打破脂質合成/氧化平衡，加重肝臟脂變；此外明確了血清外異蛋白A水平與非酒精性脂肪性肝病發病的關系。

表3 以血清外異蛋白A為因變量的多變量線性回歸分析

表4 logistic回歸分析研究血清外異蛋白A水平與DR及PDR發病的相關性

本研究發現：DR病人血清外異蛋白A水平高于未患DR 人群；而且PDR 病人的血清外異蛋白A 也明顯高于NDR 組和NPDR 組。同時，隨著血清外異蛋白A水平升高，DR發病頻率越高。血清外異蛋白A 與BMI、腰臀比、收縮壓、糖尿病病程、空腹血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR、GPT 及GOT 呈正相關；與體力活動、HDL-C呈負相關。此外，血清外異蛋白A與DR發病風險以及PDR發病風險皆呈正相關。

綜上所述，血清外異蛋白A 作為新發現的肝臟因子，是DR 發病的獨立危險因素。本研究成果能夠為DR 臨床診療及篩查標志物提供新的思路。該研究為單中心病例對照研究，仍需多中心的前瞻性隊列研究進一步探討。

（本文圖1見插圖9-2）