2010年－2020年基于PubMed數(shù)據(jù)庫患者授權(quán)教育研究熱點(diǎn)的共詞聚類分析*

羅仕妙，吳曉娜，鄒濤，李敏清，劉楊晨，龔小珍，胡喜燕，林美珍

（廣東省中醫(yī)院1a 護(hù)理部，1b 慢病管理中心，廣東廣州，510120；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510006）

健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)療服務(wù)重要組成部分和有效的治療和干預(yù)手段。研究表明［1］，60%以上的疾病都可以通過健康教育以達(dá)到預(yù)防的目的。20 世紀(jì)90年代初，美國(guó)學(xué)者將授權(quán)作為一種理念和方法引入患者健康教育中［2］。授權(quán)教育模式有別于傳統(tǒng)的以醫(yī)護(hù)人員為中心的說教式健康教育模式。它是以患者為中心，以授權(quán)為導(dǎo)向，讓患者參與決策，共同制定護(hù)理方案，保證行為改變持久性的一種新型健康教育模式［3］。該模式有利于提高患者自我效能感，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)疾病的自我管理能力，并在多種慢性病教育中取得顯著效果。目前，已有學(xué)者對(duì)授權(quán)教育在慢性疾病患者［4］或者針對(duì)某一種疾病患者［5］健康教育中的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，但未對(duì)研究熱點(diǎn)進(jìn)行深入分析。文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析能夠利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法定量分析某一知識(shí)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與態(tài)勢(shì)［6］。因此，本研究收集PubMed 數(shù)據(jù)庫2010年—2020年相關(guān)文獻(xiàn)， 運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量分析和雙向聚類分析的方法，探索患者授權(quán)教育研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，以期使我國(guó)學(xué)者能把握該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，為后續(xù)深入研究提供借鑒和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源于PubMed 數(shù)據(jù)庫，主要檢索式為（patient empowerment［Title/Abstract］） OR（patient empowerment education ［Title/Abstract］）OR（empowerment education［Title/Abstract］）NOT（comment［Publication Type］），檢索時(shí)段限定為2010年1月1日至2020年12月31日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者授權(quán)教育；②健康教育領(lǐng)域；③內(nèi)容完整，主題明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同一研究或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②評(píng)論、會(huì)議記錄、新聞、稿約等非學(xué)術(shù)研究類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取

由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)信息的提取，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用書目共現(xiàn)系統(tǒng)（bibliographic items co-occurrence matrix builder，BICOMB 2.02）［7］對(duì)納入文獻(xiàn)的標(biāo)題、關(guān)鍵詞、作者、發(fā)表年份、期刊來源等信息進(jìn)行整理，結(jié)果有異議時(shí)，雙方共同討論后確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用BICOMB 2.02［7］提取主要主題詞-副主題詞，剔除無關(guān)主題詞與合并同義詞，并按照主題詞出現(xiàn)頻次由高到低進(jìn)行排序，按照g 指數(shù)法［8］截取高頻主題詞，生成詞篇矩陣和共現(xiàn)矩陣，避免共現(xiàn)分析中主題詞選取主觀性強(qiáng)的缺陷。運(yùn)用SPSS 22.0 的曲線擬合方法對(duì)年發(fā)文量進(jìn)行時(shí)間趨勢(shì)擬合檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05。將共現(xiàn)矩陣導(dǎo)入U(xiǎn)cinet 6.0 的NetDraw 程序繪制主題詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖譜。雙聚類方法是對(duì)數(shù)據(jù)矩陣的行和列同時(shí)進(jìn)行聚類，可同時(shí)使用對(duì)象及其屬性來提取它們的聯(lián)合信息，在數(shù)據(jù)挖掘和文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)中應(yīng)用此方法可很大程度克服傳統(tǒng)聚類分析方法的缺陷［9］。圖形聚類工具包（graphical clustering tool，GELUTO） 提供了交互式的可視化雙聚類方法，有助于總結(jié)該領(lǐng)域的研究結(jié)構(gòu)和熱點(diǎn)。本研究采用gCLUTO 1.0 軟件生成主題詞的可視化矩陣和山丘圖。

2 結(jié)果

2.1 患者授權(quán)教育研究發(fā)文量

最終檢索出1049 篇文獻(xiàn)，去掉重復(fù)文章2 篇，通過閱讀題目、摘要或全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)剔除無關(guān)文獻(xiàn)93 篇，最終納入954 篇文獻(xiàn)，均為英語語種。發(fā)文量自2011年開始逐年上升，在2011年—2017年增長(zhǎng)迅速，2017年以后雖增長(zhǎng)但速度放緩，但整體依然呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢(shì)，結(jié)果見圖1。以年份為自變量，年發(fā)文量為因變量，運(yùn)用SPSS 繪制時(shí)間擬合曲線，結(jié)果顯示R2為0.958，曲線方程為Y=49.63-6.98T+4.49T2-0.31T3（F=53.330，P<0.001）。

圖1 2010年—2020年患者授權(quán)教育研究文獻(xiàn)發(fā)文情況

2.2 期刊分布

檢索到954 篇文獻(xiàn)分別發(fā)表于494 種期刊，根據(jù)普萊斯定律［10］，發(fā)文量≥13 篇的期刊可認(rèn)為核心發(fā)文期刊，共7 種。2010年—2020年發(fā)文量前10 名的期刊見表1。從表1 可見，發(fā)文量最多的期刊為Studies in Health Technology and Informatics（50 篇，占比5.26%），發(fā)文期刊影響因子最大的為5.428。期刊來源國(guó)家有35 個(gè)，其中排名前5 的國(guó)家分別是：英國(guó)336 篇（35.37%），美國(guó)212 篇（22.32%），荷蘭86 篇（9.05%），加拿大73 篇（7.68%），愛爾蘭49 篇（5.16%）。

表1 2010年—2020年發(fā)文量前10 名期刊的情況

2.3 高頻主題詞

一個(gè)領(lǐng)域內(nèi)主題詞出現(xiàn)的頻次可以在一定程度上反映出該領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點(diǎn)。本文利用BICOMB 軟件提取主要主題詞-副主題詞569 個(gè)，先進(jìn)行主題詞清洗、合并同義詞。之后通過詞頻g 指數(shù)法［8］截取高頻主題詞，對(duì)應(yīng)公式為（n 為相同頻次關(guān)鍵詞個(gè)數(shù)）。具體步驟為：將清洗后的主要主題詞-副主題詞按照頻次降序排列，導(dǎo)出到Excel 表格，計(jì)算累計(jì)出現(xiàn)頻次。從最高頻次主題詞開始計(jì)有g(shù) 個(gè)主題詞出現(xiàn)頻次大于等于g2次，而g+1 個(gè)主題詞出現(xiàn)頻次累計(jì)大于（g+1）2次，選取前g個(gè)主題詞作為詞篇共現(xiàn)矩陣的主題詞項(xiàng)。借助此方法，最終選取28 個(gè)高頻關(guān)鍵詞（高頻詞閾值為7）作為詞篇共現(xiàn)矩陣的關(guān)鍵詞項(xiàng)（見表2）。

表2 患者授權(quán)教育研究文獻(xiàn)高頻主題詞（n=28）

2.4 高頻主題詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析

本研究通過主題詞合并提取最終形成共現(xiàn)矩陣，通過Ucinet 的NetDraw 可視化分析程序繪制出患者授權(quán)教育的主題詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖（見圖2）。各節(jié)點(diǎn)之間聯(lián)系緊密，中心化程度高。患者參與（patientparticipation）居于核心位置，糖尿病（diabetesmellitus）、遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine）、患者主題教育（patienteducationastopic）、自我照護(hù)（selfcare）、自我管理（self-management）、以患者為中心的照料（patientcenteredcare）等高頻主題詞圍繞核心展開，成為現(xiàn)階段患者授權(quán)教育研究的主流。心血管疾病、腫瘤、艾滋病病毒感染、抑郁等各種慢性病和罕見病處于網(wǎng)絡(luò)邊緣，通過中間接節(jié)點(diǎn)與核心節(jié)點(diǎn)聯(lián)系，表明患者授權(quán)教育從糖尿病逐步拓展到其他病種，包括心理疾病的授權(quán)教育。

圖2 2010年－2020年患者授權(quán)教育研究文獻(xiàn)高頻主題詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 高頻主題詞聚類分析結(jié)果

利用gCLUTO 軟件對(duì)高頻主題詞進(jìn)行雙向聚類分析，根據(jù)聚類結(jié)果并結(jié)合具體文獻(xiàn)將主題詞聚為7 類（0～6），生成主題詞聚類的可視化山丘圖，見圖3。可視化山丘圖中的每個(gè)聚類都對(duì)應(yīng)一個(gè)山丘，山峰的高度表示文獻(xiàn)聚類的一致性情況，體積大小反映文獻(xiàn)數(shù)量的多少。從圖3 可見，①聚類0 的山丘體積最小，高度最高，丘頂顏色為綠色，說明該聚類內(nèi)的文章數(shù)量最少，但類內(nèi)相似度最大，文章內(nèi)容較為一致，主要包括慢性阻塞性肺疾病、遠(yuǎn)程醫(yī)療、心力衰竭等內(nèi)容。②聚類1 到5 的丘體居中，高度幾乎一致，排名第2 位，說明這些聚類的文章數(shù)量類似。其中聚類1 和3 的頂峰顏色為紅色，余為綠色，表明聚類1 的研究?jī)?nèi)容高度一致，聚類3 次之，聚類2、4、5的研究?jī)?nèi)容較為集中。聚類1 主要包含互聯(lián)網(wǎng)+健康教育，聚類2 為醫(yī)患關(guān)系，聚類3 為患者依從性與生活質(zhì)量的關(guān)系，聚類4 為慢性病患者的參與決策，聚類5 為慢性病患者的電子健康檔案。③聚類6 的山丘體積最大，丘頂顏色為紅色，說明文章數(shù)量最多，文章間內(nèi)容一致性非常好，主要包括健康促進(jìn)、患者主題教育、自我照護(hù)、糖尿病等內(nèi)容。主題詞聚類樹狀圖（圖4）中的7 個(gè)聚類組分別與圖3 中的7 類形態(tài)顏色各異的山峰相對(duì)應(yīng)。

圖3 2010年－2020年患者授權(quán)教育可視化山丘圖

圖4 主題詞聚類樹狀圖

3 討論

3.1 患者授權(quán)教育研究文獻(xiàn)的特征

研究領(lǐng)域特征是其發(fā)展的重要體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，患者授權(quán)教育研究發(fā)文總體呈逐年上升的趨勢(shì)，2011年—2017年發(fā)文量迅速增長(zhǎng)，2017年至今緩步上升，可能與該領(lǐng)域研究日漸成熟，并轉(zhuǎn)入更深層次的研究有關(guān)，有待后續(xù)進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)分別發(fā)表于494 種期刊，但發(fā)文量≥13 篇核心發(fā)文期刊僅有7 種，其中發(fā)文量最多期刊為Studies in Health Technology and Informatics（50 篇，占比5.26%），發(fā)文期刊影響因子最大的為5.428。該領(lǐng)域文獻(xiàn)來源較為廣泛，文獻(xiàn)的來源國(guó)家以歐美國(guó)家尤其是英國(guó)（35.32%）和美國(guó)（22.32%）為主，這可能與其較早開展患者授權(quán)教育、注重提高患者的自我管理能力有關(guān)。中國(guó)僅占0.21%，提示我國(guó)在該領(lǐng)域研究仍有較大的發(fā)展空間。

3.2 患者授權(quán)教育研究的熱點(diǎn)分析

3.2.1 關(guān)注慢性病患者健康教育的效果 通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育研究的主要關(guān)注點(diǎn)為患者依從性、生活質(zhì)量及自我照護(hù)的研究效果，并且研究主要集中在慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）和糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的干預(yù)。患者授權(quán)教育在一定程度上能幫助患者建立有效的自我管理和產(chǎn)生較好的臨床結(jié)局，尤其對(duì)于需要長(zhǎng)期居家自我監(jiān)測(cè)管理的心肺功能疾病患者以及疫情常態(tài)化的形勢(shì)下［11］。研究結(jié)果顯示［11-12］，醫(yī)護(hù)人員通過授權(quán)教育可提高患者的治療依從性，降低患者的再住院率和病死率，間接地降低醫(yī)療支出費(fèi)用。YADAV 等［13］對(duì)COPD 患者通過授權(quán)教育干預(yù)3 個(gè)月后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者的自我管理能力和健康素養(yǎng)較干預(yù)前和對(duì)照組均升高，且呼吸癥狀、活動(dòng)受限等評(píng)分均降低（P<0.05）。JAANA 等［14］通過6 個(gè)月的授權(quán)教育，提升CHF 患者的疾病認(rèn)知度和自我管理的信心及提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)患者心力衰竭相關(guān)癥狀也得到改善。CHEN 等［15］對(duì)糖尿病患者采取授權(quán)教育干預(yù)后，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥等自我健康管理行為優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果［16-18］顯示，基于授權(quán)教育方法構(gòu)建的高血壓、糖尿病、乳腺癌等慢性病患者的健康教育方案，在一定程度上提高了慢性病患者的自我效能感和疾病接受度，提升患者的疾病自我管理技能，進(jìn)一步緩解患者和照顧者的負(fù)性情緒和照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究結(jié)果［19-20］表明，通過授權(quán)教育促進(jìn)患者與護(hù)理人員之間的溝通，有效提升患者的治療依從性。可見，實(shí)施患者授權(quán)教育對(duì)于提升患者疾病自我管理和康復(fù)效果有著重要的作用。

3.2.2 突出慢性病患者參與決策的教育及醫(yī)患關(guān)系的研究 患者和家庭參與式護(hù)理是疾病管理的基石，護(hù)理工作者的責(zé)任是以患者為中心，提升患者的自我照護(hù)管理能力。通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，患者參與決策已經(jīng)成為慢性病患者授權(quán)教育研究趨勢(shì)，研究對(duì)象從糖尿病、腫瘤等慢性病逐步拓展到心理疾病如抑郁和罕見疾病患者的授權(quán)教育中［21-22］。目前，國(guó)外已將授權(quán)教育列為慢性病管理中的核心策略，在社區(qū)慢性病患者的授權(quán)教育參與度達(dá)64%［23］，而我國(guó)對(duì)于該領(lǐng)域的研究起步較晚［24］。患者授權(quán)教育雖然在慢性病管理取得一定的成效，但在教育實(shí)施過程中也存在不少問題，比如患者沒有充分利用周邊的資源、干預(yù)者水平參差不齊、授權(quán)教育干預(yù)方案單一籠統(tǒng)等［25-27］。因此，如何幫助患者充分調(diào)動(dòng)身邊的資源、培訓(xùn)專業(yè)人員、設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖跈?quán)教育方案是未來研究方向。醫(yī)護(hù)人員通過與患者共同制定具體的授權(quán)教育護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)情感，并參與到自身疾病的管理過程。研究結(jié)果顯示［28-29］，通過授權(quán)護(hù)理能及時(shí)幫助患者調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，促進(jìn)患者與護(hù)理人員之間的溝通。但患者參與決策程度除了與醫(yī)患關(guān)系相關(guān)外， 還受多種因素的影響，因此，未來可進(jìn)一步探索影響患者參與決策的因素，以制定更有效且針對(duì)性的干預(yù)措施，以提升患者參與決策的程度。

3.2.3 聚焦互聯(lián)網(wǎng)+健康教育和遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究 本結(jié)果顯示，患者授權(quán)教育側(cè)重互聯(lián)網(wǎng)+的教育研究，包括心肺疾病患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)［30］、乳腺腫瘤患者以及艾滋病病毒感染者的健康教育［31］。患者利用互聯(lián)網(wǎng)尋求指導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)和同伴支持，作為管理疾病的補(bǔ)充性衛(wèi)生醫(yī)療資源。數(shù)字健康為提升患者參與度提供了重要的機(jī)會(huì)，包括通過實(shí)時(shí)的數(shù)字化評(píng)估，采取個(gè)性化的健康教育可有效改變患者的生活方式。JAANA 等［14］采用由高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)審查轉(zhuǎn)診、進(jìn)行日常的生命體征傳輸、遠(yuǎn)程護(hù)理和隨訪的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)心力衰竭患者實(shí)施授權(quán)教育，結(jié)果顯示患者疾病癥狀的識(shí)別和處理的效能感有所提升。此外，通過互聯(lián)網(wǎng)識(shí)別服藥依從性不高的患者，護(hù)士針對(duì)性地遠(yuǎn)程干預(yù)，提供用藥監(jiān)督和指導(dǎo)［32］。可穿戴設(shè)備的自我報(bào)告疼痛評(píng)估系統(tǒng)也是未來值得開發(fā)的互聯(lián)網(wǎng)+患者授權(quán)教育研究領(lǐng)域［33］。遠(yuǎn)程醫(yī)療是利用電子郵件、網(wǎng)站、信件、電話、傳真等現(xiàn)代化通訊工具，為患者完成病歷分析、病情診斷，進(jìn)一步確定治療方案的治療方式，它有力地帶動(dòng)了傳統(tǒng)治療方式的改革和進(jìn)步，為醫(yī)療走向區(qū)域擴(kuò)大化、服務(wù)國(guó)際化提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和有力的條件。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員可針對(duì)不同患者尤其是有特殊需求的老年患者采取針對(duì)性的健康教育［34］。患者可通過電話、電子郵件等方式和醫(yī)生、護(hù)士互動(dòng)，從建立咨詢關(guān)系開始到咨詢結(jié)束都無需見面，這種咨詢方式的效果不僅與當(dāng)面咨詢一樣，同時(shí)及時(shí)性較強(qiáng)，但這些都要求醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和持續(xù)努力。

3.2.4 電子健康檔案平臺(tái)建設(shè)成為趨勢(shì) TONI等［35］認(rèn)為，信息化建設(shè)有助于健康信息的獲取，可以增加慢性病患者的健康知識(shí)，并促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)。電子健康檔案被視為支持慢性病患者疾病自我管理最有前途的工具之一［36］。醫(yī)務(wù)人員可以通過電子醫(yī)療檔案實(shí)時(shí)跟蹤患者的病史以及用藥史，為患者提供精準(zhǔn)的診療意見，而患者也可動(dòng)態(tài)了解個(gè)人的健康狀況［37］。目前，我國(guó)對(duì)電子健康檔案建設(shè)已初步形成規(guī)劃［38］，但仍未形成統(tǒng)一共享的電子健康檔案平臺(tái)，電子健康檔案的應(yīng)用受限。電子健康檔案管理模式的構(gòu)建與應(yīng)用是今后探索的問題。

4 結(jié)論

本研究以PubMed 數(shù)據(jù)庫作為檢索平臺(tái)，對(duì)2010-2020年患者授權(quán)教育研究文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育相關(guān)文章刊載量呈上升趨勢(shì)；授權(quán)教育包含7 個(gè)熱點(diǎn)，分別為遠(yuǎn)程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+健康教育、醫(yī)患關(guān)系、依從性與生活質(zhì)量、慢性病患者參與決策、電子健康檔案和自我照護(hù)，今后可以為研究切入點(diǎn)，完善、優(yōu)化患者授權(quán)教育研究的內(nèi)容與質(zhì)量，提升患者授權(quán)教育的質(zhì)量。