兩種PICC尖端定位方法應用效果的比較*

陳蕓梅，周雪梅，莫英蕾，李云，葉揚，陳利芬

（中山大學附屬第一醫院1a 口腔頜面外科；1b 護理部，廣東廣州，510080）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter ，PICC） 是臨床診療護理的一項重要技術，導管尖端位置與并發癥發生密切相關。美國輸液護理學會［1］指出，對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（cavoatrial junction，CAJ）。臨床判斷PICC 尖端位置最常用的方法是X 線定位，但存在一定滯后性；腔內心電圖定位技術對于導管尖端最佳位置對應的P 波振幅增高范圍及形態變化，相關學者意見存在分歧。目前，導管尖端精準定位技術逐漸成為相關學者研究的焦點，越來越多的學者推薦置管過程中采用實時定位技術［2］。中心靜脈導管尖端追蹤及定位輔助裝置即Sherlock 3CG 尖端定位系統（sherlock 3CG tip confirmation system）是以電磁導航系統為基礎，聯合腔內心電圖進行導管尖端定位的實時定位技術［2］。sherlock 3CG 導管尖端定位技術準確率為96%～99%，該技術的應用彌補了常用導管尖端定位技術中的不足［2］。而國內開展此項相關技術及研究較少［3－4］。為了解Sherlock 3CG 尖端定位系統在PICC 尖端精準定位中的應用效果。本研究于2021年6月開始采用Sherlock 3CG 尖端定位系統進行PICC 尖端定位并與腔內心電圖定位技術進行PICC 尖端定位的應用效果進行比較，現將應用方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2021年3月－8月在本院住院行上肢PICC 置管的84 例患者。納入標準：①符合上肢靜脈置管適應證［1］；②輸注全胃腸外營養液或刺激性、腐蝕性藥物，病情有需要且預計輸液時間在2w 以上；③年齡大于18 歲；④患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①穿刺部位破損感染；②有靜脈血栓病史者；③上腔靜脈阻塞綜合征；④感染性心內膜炎；⑤心臟疾病導致心電圖P 波改變患者。選用本研究的主要觀察指標，即導管尖端一次性到位率進行樣本量估算。經預實驗得到以下數據：對照組的導管尖端一次性到位率估計值為0.71，觀察組估計值為0.98。采用獨立設計樣本率比較的樣本量估算公式［5］：，式中為每組樣本所需例數；za/2和zβ為標準正態分布下Z臨界值，其中取α=0.05，β=0.1，則za/2=1.96，zβ=1.28，考慮20%脫落率，計算得每組最終樣本量為42，即總樣本量為84 例。將2021年3月至5月在本院住院采用腔內心電圖定位技術進行PICC 尖端定位42 例患者設為對照組，男27 例（64.29%），女15 例（35.71%），年齡18～95 歲，平均（61.77±20.60）歲；疾病類型：肺炎10 例（23.81%），腦血管疾病10 例（23.81%），惡性腫瘤7 例（16.67%），消化道疾病5 例（11.90%），腎病4 例（9.52%），骨關節疾病3 例（7.14%），心血管疾病2 例（4.76%），免疫系統性疾病1 例（2.38%）。將2021年6月至8月在本院住院采用Sherlock 3CG尖端定位系統進行PICC 尖端定位42 例患者設為觀察組，其中男28 例（66.67%），女14 例（33.33%），年齡39～92 歲，平均（61.26±19.36）歲；疾病類型：肺炎14 例（33.33%），惡性腫瘤11 例（26.19%），腦血管疾病11 例（26.19%），腎病2 例（4.76%），呼吸功能衰竭2 例（4.76%），消化道疾病1 例（2.38%），復雜性泌尿系感染1 例（2.38%）。兩組患者一般資料比較，均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準（批號2021－39）。

1.2 材料和儀器

兩組患者根據病情和治療需要選擇4Fr 三向瓣膜式PICC 或5Fr 雙腔Power PICC。觀察組采用Sherlock3CG 傳感器及配件無菌心電導聯線，心電一體機。對照組采用B 超機、心電監護儀、心電導聯線。

1.3 置管方法

本研究由2 名經培訓的靜脈治療專科護士，按本院制定的PICC 置管操作流程進行PICC 置管。①操作前：評估患者是否有心臟疾病病史，基礎心電圖是否存在P 波，凝血功能、穿刺血管及周圍皮膚異常等的情況，告知患者PICC 置管的目的、 配合方法及可能發生的并發癥，并簽署置管同意書。②按常規選擇穿刺血管、測量置管長度和臂圍。兩組患者分別采用sherlock 3CG 定位、腔內心電圖定位行上肢PICC 置管，具體方法如下。

1.3.1 觀察組①連接傳感器，獲取并保存基礎心電圖：傳感器連接在心電一體機上，再將傳感器放置在患者的胸骨柄，使其上緣兩端平兩側鎖骨，然后連接ECG 導聯，黑色導聯（RA）粘貼在右鎖骨中線第一肋間，紅色導聯（LL）粘貼在左腋中線與肚臍連線交點的下方，在心電一體機上觀察心電圖的波形，獲取并保存基礎心電圖。②置管：皮膚消毒和鋪巾后，通過無菌巾觸摸翼片組件，將無菌心電導聯線連接端連接在傳感器翼片組件的底部。在B 超引導下聯合改良塞丁格技術穿刺靜脈，無菌心電導聯線的鱷魚夾夾住PICC 導管外露部分支撐導絲，一邊置入導管一邊觀察心電一體機顯示的上腔內心電圖P波的變化，當P 波逐漸由黃變綠時提示導管接近CAJ處，繼續緩慢推進導管，當P 波全部變成綠色時，提示導管尖端精準到達CAJ。停止置入導管，觀察導管刻度，獲取并保存置管成功的腔內心電圖。撤除鱷魚夾，其余操作按常規進行。③置管后行胸片檢查PICC 尖端的位置。

1.3.2 對照組 ①連接心電監護儀：右上導聯粘貼在右鎖骨中線第一肋間，左下導聯粘貼在左下腹。左上導聯連接心電導聯線的一端鱷魚夾。②置管：皮膚消毒和鋪巾后，在B 超引導下聯合改良塞丁格技術穿刺靜脈，心電導聯線的另一端鱷魚夾夾住PICC外露部分支撐導絲，一邊置入導管一邊觀察心電監護儀顯示的上腔內心電圖P 波振幅的變化，選擇合適的P波振幅停止置入導管，觀察導管刻度。撤除鱷魚夾，其余操作按常規進行。③置管后行胸片檢查PICC 尖端的位置。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要觀察指標 觀察兩組患者一次性置管成功率、導管尖端一次性到位率。一次性置管成功是指導管一次性進入上腔靜脈，未調整導管［6］。導管尖端一次性到位是指置管過程中導管一次性到達CAJ，未調整導管，置管后經胸片確定導管尖端位于上腔靜脈最佳位置［6］。一次性置管成功率=一次性置管成功例數/置管總例數×100%。導管尖端一次性到位率=導管尖端一次性到位例數/總置管例數×100%。

1.4.2 次要觀察指標 觀察兩組患者誤入動脈，損傷神經并發癥發生情況。誤入動脈是指置管時伴噴射狀回血、顏色鮮紅、推送液體阻力遠大于抽回血阻力、血液反流等［7］。損傷神經是指置管中引起患者手臂及手指麻木、觸電感［7］。

1.5 質量控制

所有患者均采用同一品牌公司生產的PICC 及用物。操作過程由經過統一培訓的2 名置管經驗超過10年的靜脈治療專科護士及嚴格按照醫院的操作流程進行。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 24.0 進行統計學分析。計數資料采用例數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者主要觀察指標的比較

兩組患者主要觀察指標的比較見表1。從表1可見，觀察組一次性置管成功率和導管尖端一次性到位率均高于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者主要觀察指標的比較（n/%）

2.2 兩組患者PICC 并發癥發生情況

兩組患者均無發生誤入動脈、損傷神經等嚴重PICC并發癥。

3 討論

3.1 Sherlock 3CG 尖端定位系統可提高PICC 尖端定位的準確率

PICC 尖端的精準定位對于延長導管留置時間，減少并發癥，保證靜脈治療的最佳效果具有重要意義。目前，國內導管尖端定位方法較多，但在精準定位方面均存在一定弊端： ①體外測量法缺乏預見性，誤差比較大，僅作為輔助性方法；②胸部X 線定位是滯后性操作，發現異位后需重新調整，若導管已經修剪，能調整的余地很小，此外反復調整和X 線檢查增加了感染和輻射的風險；③心臟超聲探頭定位能準確定位，但需超聲科專業人員完成；④目前常用的腔內心電圖定位技術通過P 波的形態及振幅變化指導PICC 尖端定位已經得到國內外研究者共識［8-9］，但對于PICC 最佳尖端位置對應的P 波振幅增高范圍及形態變化，相關學者意見不一致，還處于探索階段［10-11］。近年來，國外興起的一種新的定位技術，Sherlock 3CG 尖端定位系統被用于PICC 置管的實時導航與定位［2］。其方法為操作者將傳感器放置于患者胸部，傳感器可以監測PICC 內導絲產生的磁場，當導管從鞘內置入時，操作者即可在監測器上看到導管的走向［12］。英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical，NICE）推薦［13］，Sherlock 3CG 定位技術可應用于臨床成人患者，可替代X 線檢查，但對于心電圖無P 波變化的患者仍需進一步X 線檢查。國內開展此項相關技術及研究較少［3］。本研究于2021年6月-8月對觀察組患者采用Sherlock 3CG 尖端定位系統應用于PICC 尖端精準定位中，結果顯示，觀察組一次性置管成功率和導管尖端一次性到位率均高于采用腔內心電圖定位的對照組（P＜0.05），并且兩組患者均無發生誤入動脈、 損傷神經等嚴重并發癥。主要原因與以下因素相關，①Sherlock 3CG 尖端定位系統由導管尖端的外部磁傳感器和腔內心電圖導航系統組成，與其配套使用的PICC 導管內導絲尖端具有磁性，在磁裝置輔助下，磁傳感器引導系統可以在床邊監視器上圖形化顯示導管尖端的位置，置管人員據此確定導管前進的大致方向。利用該系統的心電圖功能產生腔內心電圖，通過確定P 波在沒有偏移的情況下達到最大振幅的位置，引導定位同時確定導管的推進距離［14］。利用該種引導系統可將導管尖端推進竇房結， 即導管尖端精準定位于CAJ。②Sherlock 3CG 尖端定位系統腔內心電圖與體表心電圖的P 波在一體機上同時呈現，用P 波形態改變和鮮明的顏色變化來提示操作者，避免人為判別特定性P 波振幅的誤差和反復調管的機械性損傷，提高了導管尖端精準定位的時效性、準確性。③從臨床觀察中發現，某些腔內心電圖規律性不佳及P 波振幅升高不明顯等無法通過人為識別特定性P 波的病例，也能通過心電一體機自動識別P 波來確定導管尖端定位。

3.2 有待探討之處

Sherlock 3CG 是集血管成像、磁導航、體表和腔內心電圖為一體的機器，心電一體機需由磁感應技術與腔內心電圖技術結合使用，且Sherlock 3CG 必須與有磁導絲的特定導管配合使用，才能達到全程跟蹤導管走向的目的，但目前國內尚未引進此種導管，無法進行全程可視化引導插管。該系統假如與帶磁性的導管聯合使用，可全程實時跟蹤導管尖端的走向，避免導管異位的發生，這將是未來研究的問題。

4 結論

本結果表明，Sherlock 3CG 尖端定位系統可提高PICC 導管尖端定位的準確性，并且是安全的。本研究的樣本只來源于一家醫院，未來將擴大樣本量，進行多中心的合作， 以進一步探討Sherlock 3CG 尖端定位系統的臨床實用性和推廣性。