雙側雙重非對稱性帶狀皰疹1 例

趙文琪，卜曉琳，張玲玲

（1.寧夏醫科大學/上海市浦東新區公利醫院研究生培養基地，上海 200135；2.上海市浦東新區公利醫院皮膚科，上海200135）

1 臨床資料

患者女，73 歲。因“軀干皮疹伴痛4d”，于2021 年5 月17 日就診。4d 前患者在勞累后，發現左側肋間出現皮疹。3d 前右側頸部、胸背部出現類似皮疹。無發熱。未治療。否認發疹前特殊藥物服用史、蟲咬及特殊化學物質接觸史。否認糖尿病、腫瘤、結核及其他免疫缺陷性疾病史。否認藥物食物過敏史。余無殊。

專科查體：左側肋間帶狀分布紅斑基礎上簇集性水皰、膿皰、大皰，皰液黃濁，皰壁緊張，部分破潰、滲液及結痂。皮疹單側分布，未超過正中線。右下頜、頸部、肩部及右上臂前內側節段性分布紅斑，其上可見簇狀分布針尖至粟粒大小丘疹、丘皰疹及水皰。皰液澄清，未見膿皰，部分破潰，不超過正中線。四肢、手足、口腔黏膜未見皮疹。

實驗室檢查：血常規：白細胞5.51×109/L，中性粒細胞百分比61.4%，淋巴細胞百分比24.6%，單核細胞百分比12.6%↑，單核細胞計數0.7×109/L ↑。CRP（C-反應蛋白）正常。HIV（人類免疫缺陷病毒）：陰性。

診斷：雙側雙重非對稱性帶狀皰疹。

治療：抗病毒、消炎止痛、營養神經、預防感染、收斂。

2 討論

帶狀皰疹是由潛伏在神經根的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）再激活引起的一種皮膚病。可發生于約20%的健康成人和50%免疫低下人群［1］，臨床表現為對應皮節區帶狀排列的群集性水皰以及神經痛，通常只侵犯一側神經，雙側較少見［2］。當帶狀皰疹累及兩個神經節段稱為雙重帶狀皰疹，累及兩個以上不相鄰的神經節段時稱為多發性帶狀皰疹，故根據累及神經節段數目、單側或雙側，又分為單側雙重帶狀皰疹、單側多發性帶狀皰疹、雙側雙重帶狀皰疹、雙側多發性帶狀皰疹［3］。Dayan［4］等根據皮損分布是否對稱將雙側帶狀皰疹分為雙側對稱性帶狀皰疹和雙側非對稱性帶狀皰疹。

圖1 患者皮損臨床圖片

帶狀皰疹單側發病的機制可能與病毒基因組在不同神經根的負載分布有關。皮疹通常出現在病毒基因組負載量最高的神經根處，皰疹的出現同時會強化VZV 特異性免疫，進而避免了其他部位病毒的再活化［5-7］。有研究證明VZV 感染的靶細胞主要為角質形成細胞和神經元細胞，并對CD4+T 及CD8+T 細胞有嗜淋巴細胞特性。CD4+T 淋巴細胞數量下降可能是帶狀皰疹患者免疫功能受損的主要原因，CD8+T 淋巴細胞數量增加表示機體內抑制性T淋巴細胞增多，故CD8+T 淋巴細胞可作為判斷機體免疫狀態的客觀指標之一。在帶狀皰疹不同發病部位中，皮疹發生于腰腹處的患者，其外周血T 淋巴細胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平高于四肢組、面部組和胸背部組［8-9］。另有學者證實VZV感染后細胞中自噬水平升高，VZV 通過誘導并利用自噬，抑制自噬可使感染細胞中VZV 滴度及糖蛋白合成降低［10-11］。趙陽等［12］檢測到自然感染的帶狀皰疹患者外周血CD4+T 淋巴細胞及皮損組織中自噬水平同步增高。上述報道提示，VZV 在感染人體后對免疫系統的侵襲主要針對細胞免疫。通過誘導和增加CD4+T 淋巴細胞自噬，導致其數目減少，從而削弱機體細胞免疫功能，在免疫力低下時VZV 復制增加發生帶狀皰疹。且當病毒載量大時，病毒在多個神經節中再活化從而發生雙側帶狀皰疹甚至泛發性（播散性）帶狀皰疹。

雙側雙重不對稱性帶狀皰疹的診斷主要根據臨床表現，即是否累及雙側、累及神經節段的數目以及皮損是否具有對稱性。老年人、有基礎疾病（如HIV 感染［13，14］、惡性腫瘤、自身免疫病如系統性紅斑狼瘡（SLE）［15-16］、乙肝［17］、糖尿病［18-20］、銀屑病［21］、結核［22］等）是重要誘因［2］。回顧文獻，近年來雙側帶狀皰疹發生在無基礎疾病且免疫功能正常青壯年的報道漸多［23-25］，還有報道無基礎疾病的老年人患雙側帶狀皰疹后，伴發心肌酶升高［26］，提示本病好發人群（尤其免疫力低下的老年人）患病后如若出現類心血管系統疾病表現時，可能伴發一定程度的心血管系統損傷，臨床醫生需對此加以重視。雙側帶狀皰疹需與泛發性（播散性）帶狀皰疹鑒別。后者好發于惡性淋巴瘤或年老體弱者，在局部發疹后數天內，全身發生類似水痘樣皮疹（非群集性）。常伴有高熱。可并發肺、腦損害。病情嚴重，可致死亡［2］。

本例患者既往體質尚可，病程中無發熱，未發現內臟損害及其他基礎性疾病。本例患者73 歲，年齡相關免疫力下降成立，且發病前有因帶小孩導致過度勞累史，筆者考慮在過度勞累及高齡雙重誘因下，在右側臂叢神經及左側肋間神經這2 個神經節支配的區域處（相當于右側C3～6，左側T4～7 神經節段），出現典型帶狀皰疹皮損。本例患者遵循帶狀皰疹治療原則，早期足量口服抗病毒藥物、營養神經、止痛、糖皮質激素抑制炎性反應、預防感染、物理照射。治療后3 周，患者原發皮疹消退。

雙側雙重不對稱性帶狀皰疹根據典型臨床表現即可作出診斷。漏診主要為查體不全面，發現一處皮損即作出診斷，忽略了其他部位。機制與VZV 侵襲細胞免疫系統引起免疫功能低下有關。治療同典型帶狀皰疹。