醋甲唑胺致中毒性表皮壞死松解癥1 例

徐 迪，伊 珍，申 杰，王愛琴

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，山東 濟(jì)寧 272007；2.淄博市中心醫(yī)院皮膚科，山東 淄博 255000）

1 臨床資料

患者女，79 歲，因“全身紅斑1 周，加重伴水皰、糜爛伴痛5 天”入院。患者入院前因“眼壓增高”，口服“醋甲唑胺片”2 周，服藥期間患者訴眼部瘙癢明顯，全身逐漸出現(xiàn)紅斑，伴瘙癢，后皮疹加重出現(xiàn)水皰、糜爛。患者無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。皮膚科查體：面部、軀干、四肢大片浸潤暗紅色斑片，境界清楚，皮損中央呈青紫色，如同心圓狀靶形分布，有觸痛，其上有松弛性水皰、大皰、糜爛面，尼氏征陽性，雙眼瞼、口腔黏膜、外陰有糜爛、水皰，雙足水腫（圖1、2、3）。

圖1 患者全身表皮剝脫，呈燙傷樣外觀，滲出明顯

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：10.55×109/L ↑，中性粒細(xì)胞百分比：77.8%↑，紅細(xì)胞3.49×109/L ↓，C 反應(yīng)蛋白：10.39 ↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶：40.6U /L，堿性磷酸酶：

41.8 ↓，總蛋白：51.9 ↓，白蛋白：29.3 ↓，鉀：3.39 ↓，鈉：128.8 ↓，氯：89.7 ↓。尿分析：潛血2+，蛋白質(zhì)±，白細(xì)胞+++ 。胸部CT：雙肺輕度炎癥。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)；皮膚糜爛面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌，血培養(yǎng)（-）；肺部 CT 示雙肺輕度炎癥，雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)。腹部器官、泌尿系彩超示無明顯異常。入院后皮疹迅速進(jìn)展，累及全身，互相融合，水皰增多，并逐漸出現(xiàn)表皮剝脫，滲出明顯，全身呈燙傷樣外觀。

診斷：中毒性表皮壞死松解癥

治療：停用醋甲唑胺片，同時(shí)給予系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素（ 甲強(qiáng)龍，初始劑量80mg/d），抗感染藥物，抗過敏藥物，給予免疫球蛋白、白蛋白靜滴，利尿，補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜等對癥支持治療，皮膚、黏膜創(chuàng)面以及眼睛護(hù)理等。約 3 周后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本文介紹了1 例由醋甲唑胺片引起的重癥藥疹。醋甲唑胺（Methazolamide），化學(xué)名為 N-（4-甲基-2-氨基磺酰基-△2-1，3，4-噻二唑啉-5-亞基）-乙酰胺，是含有磺酰胺基的碳酸酐酶抑制劑。醋甲唑胺片的臨床應(yīng)用主要用于眼科，其主要功能是降低眼壓，適用于慢性開角型青光眼、繼發(fā)性青光眼。也適用于急性閉角型青光眼的術(shù)前治療［1］。隨著藥物種類的增多，及耐藥菌的出現(xiàn)，以及臨床醫(yī)務(wù)工作者對用藥安全性的重視，磺胺類的藥物已經(jīng)很少應(yīng)用于臨床，但仍不可放松警惕。研究認(rèn)為，醋甲唑胺結(jié)構(gòu)中含有磺酰胺基，但與磺胺類抗生素之間是否存在交叉過敏的情況，尚不確定［2］。所以在臨床工作中，即使患者既往對其他磺胺類抗生素不過敏，也要考慮到其是否對醋甲唑胺過敏。

圖2 患者面部紅斑，唇部糜爛、結(jié)痂，結(jié)膜充血、 糜爛

圖3 雙下肢紅斑，部分皮疹同心圓狀靶形分布，上有松弛性水皰、大皰、糜爛面，尼氏征陽性

國內(nèi)外均有關(guān)于醋甲唑胺引起重癥藥疹的陸續(xù)報(bào)道。主要是 TEN（Toxic epidermal necrolysis）、SJS（Stevens-Johnson syndrom）。國外1995 年第一次報(bào)道了由醋甲唑胺引起的重癥藥疹［3］。國內(nèi)2011 年第一次報(bào)道醋甲唑胺導(dǎo)致的重癥多形紅斑［4］。目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例主要為亞裔人，包括中國、日本、韓國、印度等。2018 年學(xué)者第一次報(bào)道外用醋甲唑胺滴眼液導(dǎo)致的TEN，提醒我們臨床也需要謹(jǐn)慎使用醋甲唑胺滴眼液［5］。HLA 亞型在醋甲唑胺致SJS/TEN 中可能發(fā)揮了重要作用。1997 年，國外學(xué)者第一次提出醋甲唑胺導(dǎo)致的SJS 患者HLA-B*59 陽性［6］。2015年，我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，漢族人群中，卡馬西平誘導(dǎo)的SJS/TEN，別嘌呤醇誘導(dǎo)的藥物不良反應(yīng)，醋甲唑胺誘導(dǎo)的SJS/TEN 和柳氮磺吡啶誘導(dǎo)的藥物超敏反應(yīng)綜合征分別與HLA-B * 15:02，HLA-B * 58:01，HLA-B* 59:01 和HLA-B * 13:01 密 切 相 關(guān)［7］。2017 年 學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在遺傳背景下，醋甲唑胺會引起細(xì)胞毒性CD8T 細(xì)胞的擴(kuò)增，同時(shí)引起顆粒酶B 及CD107a水平升高，CD107a 是一種溶酶體膜蛋白，可引起細(xì)胞毒活性升高；顆粒酶B 可誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡，其與藥物超敏反應(yīng)嚴(yán)重程度有關(guān)［8］。2019 年學(xué)者通過對13 例韓國和中國漢族醋甲唑胺致SJS/TEN 病例進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，HLA-B * 5901 和HLA-B * 5901-Cw* 0102 單倍型與醋甲唑胺誘導(dǎo)的SJS/TEN 相關(guān)［9］。2022 年學(xué)者提出 HLA-B*55:02 是漢族人群中因醋甲唑胺引起重癥藥疹的新風(fēng)險(xiǎn)等位基因［10］。用藥前對HLA-B*59:01 和/或 HLA-C*01:02 基因篩選能有效減少醋甲唑胺引起SJS/TEN 的發(fā)生率。