醫院-社區-家“三位一體”護理對妊娠糖尿病患者的護理效果

簡惠連 王洪芳 唐欣 郭斌

（江西省宜春市萬載縣婦幼保健院1.保健科；2.產科；3.兒?？疲?.行政辦；宜春 336100）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是女性懷孕期間最常見的疾病之一，發生率為1%～5%，占妊娠合并糖尿病的80%以上[1]。因孕婦需要攝入大量糖分以滿足自身和胎兒的營養需求，隨著孕期發展，孕婦體內胰島素拮抗物質和胰島素含量增加，從而誘發糖尿病[2]。GDM不僅容易引發孕婦生產過程中的羊水過多、胎膜破裂、難產以及產后大出血，還會影響胎兒的正常生長發育，對孕婦自身及胎兒帶來嚴重危害[3]。在妊娠早期對孕婦實施高效合理的護理干預，維持患者的正常血糖水平，加強患者自我健康管理，促進孕婦順利生產具有重要臨床應用價值。但是臨床多數孕婦對GDM的認知和重視不足，且由于妊娠易導致胰島素抵抗，血糖控制較難，常規的護理模式主要靠患者的自覺飲食控制，且傳統思想多認為孕婦要加強營養補充，常攝入過多的碳水化合物和糖分，導致血糖控制難上加難，因而有必要提出新的護理模式改善現狀。醫院-社區-家“三位一體”化的護理模式[4]是將延續護理從醫院延伸至社區、家庭的一種新型護理理念，以改善GDM患者妊娠結局為目的，在醫院、社區、居家三個區域之間通過教育、隨訪、網絡溝通等模式對患者的認知和行為進行干預，以改變患者認知，樹立健康信念，養成改善血糖的健康行為，真正做到地域化的醫護患共同協作。目前“三位一體”的護理管理已運用于腦神經科、內分泌科等多種領域[5-6]。本文報道采用“三位一體”護理模式管理GDM患者，對血糖、妊娠結局的影響效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集婦產科2019年1月至2021年1月收治GDM產婦98例，均滿足妊娠期糖尿病的診斷標準[7]。按照隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組各49例。觀察組產婦年齡23～39歲，平均（30.84±3.42）歲，平均孕周為（38.11±3.45）周，平均體質量指數（BMI）為（26.32±2.23）kg/m2，平均體重（65.75±6.37）kg；初產婦37例，經產婦12例。對照組產婦年齡22～38歲，平均（31.46±3.28）歲，平均孕周為（38.42±3.97）周，平均BMI指數為（25.38±2.84）kg/m2，平均體重（66.21±3.92）kg；初產婦39例，經產婦10例。兩組年齡、孕周、BMI、體重、生產次數等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。排除合并心、肝、腎功能嚴重不全、惡性腫瘤、重癥感染者；合并妊娠高血壓、先兆子癇等妊娠期其他疾病的患者。本研究經本院倫理委員會批準。所有入選者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

兩組患者護理期間均采用常規妊娠期降糖治療，如降糖藥、胰島素、抗感染等。對照組患者采用常規干預模式，觀察組患者采用醫院-社區-家“三位一體”化護理管理，患者護理前及出院1個月后比較兩組患者的干預效果。

1.2.1 對照組護理方法

在患者就診期間向其發放GDM健康手冊，并進行健康宣教，介紹疾病相關知識、常規治療方式、妊娠糖尿病的危害以及科學飲食方案。教導患者進行科學的飲食（低糖、低脂、高蛋白飲食），增加粗糧和綠色蔬菜的攝入，減少米、面等精細食物的攝入，提高優質蛋白質的攝入，如魚、蝦和牛肉等，控制脂肪攝入。日常進行空腹和餐后2 h血糖（2 h PG）自測，血糖控制目標為空腹血糖值不超過5.1 mmol/L，2 h PG血糖值不超過8.5 mmol/L。飲食上還要注意少吃多餐，餐后散步30 min，定期門診復查，如果通過飲食血糖控制仍然不佳，則考慮進行藥物干預，按醫囑定時定量服藥，警惕可能發生的不良反應，若有異常情況發生及時就醫。

1.2.2 觀察組護理方法

（1）建立護理小組：由婦幼保健院主治醫師1名，護士長1名，心理專家1名，護理人員5名，營養師1名參與；社區醫院有門診醫生1名，護士3名參與；均提前進行培訓，學習醫院-社區-家“三位一體”化的護理模式，合格后方可返崗參與研究。（2）方案：利用醫聯體資源建立醫院、社區和家庭之間的聯動系統和橋梁，保持三者之間的密切聯系。（3）護理措施：患者住院期間對其進行健康教育，以口頭宣教和紙質宣傳冊相結合的方式對患者進行宣講，告知患者疾病相關知識、發病機制、治療方式、服藥注意事項、護理方法等內容。對患者進行護理指導 同時根據患者個人生理病理體征制定飲食和運動計劃，控制每餐熱量攝入量；每2～3 d監測血糖，評估患者血糖的控制情況，并根據患者血糖水平調整干預服務策略和患者自我管理方法。邀請婦產科糖尿病專家或團隊成員為患者進行經驗分享，發放相關資料和調查問卷，提高患者的自我管理行為。對患者進行心理疏導，采用健康講座、健康資料培訓、新媒體交流等方式，指定心理專家與患者進行一對一的交流和指導，排泄負面情緒的同時提升患者的知識面、強化認知水平，提高疾病的防控意識，使患者在了解自身疾病的同時改變態度，提高自我管理能力，促進健康行為。患者返回社區后，鼓勵患者首次診治在一級醫院，完成系統檢查和診治過程，復診后，社區醫院和上級醫院醫師、護士進行密切溝通，組成社區管理小組，對患者出院后的情況進行全面跟蹤和評估，收集患者基本資料，完成血糖動態監測，將所有信息進行歸檔，根據評估結果和上級護理方案制定社區護理計劃。在醫聯體-社區模式下，社區醫院和上級醫院醫護人員每天定期上線，完成問題溝通和答疑，同時社區派遣基層人員至上級醫院進行規范化培訓，培訓完成后接受相關知識考核，上級醫院亦可派遣專業人士進行線下指導。社區為高危GDM患者建立專屬病歷檔案，制訂更加科學規范的護理措施，社區護士定期上門監測高?；颊唧w征狀態，社區向患者發放血糖監測記錄表，指導患者使用家用血糖測試儀，定期記錄血糖數值。社區面向患者及其家屬舉辦健康知識相關講座，采用通俗易懂的語言與患者進行面對面交流，提升患者的趣味性和參與度，社區宣傳欄張貼糖尿病防治相關海報?；颊叱鲈簳r，將疾病宣傳手冊向家屬發放，并與患者家屬進行溝通，告知臨床癥狀、治療方案、用藥方式、日常護理、科學的飲食和運動方式等。根據患者家庭條件，制定合理的家庭護理措施，包括生活護理和心理護理兩方面。生活護理包括向患者講解血糖控制、血糖維持、降低血糖的方式等內容，根據患者的具體情況制訂針對性的教育和指導原則，囑咐家屬嚴格按照時間階段監測患者血糖并記錄。根據患者家庭條件指導科學飲食，以膳食纖維食物為主，控制高脂、油膩類食物的攝入量，但需要注意低血糖和酮癥酸中毒，及時進行預防和就醫處理。心理護理主要是家屬應為患者營造良好的家庭氛圍，積極與患者進行交流和溝通，幫助患者調整心態?；颊呒覍賾c社區醫院和上級醫院醫護人員建立良好的溝通關系，加入微信群，向醫護人員定期匯報患者居家護理情況，咨詢家庭護理中存在的問題，并做好及時調整。（4）隨訪：醫護人員在患者出院后，每月以電話或上門形式進行隨訪，了解患者現狀和家庭、社區護理中的問題，進行針對性的解答和指導，提醒患者定期返院復查。

1.3 觀察指標

干預前及出院1個月后，比較兩組患者的血糖指標，包括空腹血糖（FPG）、2 h PG和糖化血紅蛋白（haemoglobin A1C，HbA1c）。評估兩組患者的健康知識知曉情況、生存質量及不良妊娠結局發生率。

1.4 評估標準

（1）健康知識知曉情況評估采用醫院自制量表，包括飲食控制、疾病護理、孕期護理、運動鍛煉、并發癥預防5個維度，每個維度20個項目，總分均為100分，分數越高，患者健康知識知曉情況越好。

（2）生存質量評估采用糖尿病生存質量特異性量表（diabetes specific quality of life，DSQL）[8]，包括 4 個維度，生理功能、心理/精神、社會關系和治療維度，共27個條目，每個條目采用1～5分5級評分制，分數越低，患者生存質量越高。

1.5 統計學處理

所有數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計數資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較

護理后，觀察組患者的FPG、2 h PG和HbA1c水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖水平比較（±s）

表1 兩組患者血糖水平比較（±s）

注：與干預前相比aP＜0.05。

組別 例數 FPG/（mmol/L） 2 h PG/（mmol/L） HbA1c/%干預前 干預1個月 干預前 干預1個月 干預前 干預1個月對照組 49 10.35±1.38 5.89±1.34a 12.87±1.75 8.34±1.49a 8.42±1.37 7.93±1.37a觀察組 49 10.43±1.84 5.02±1.03a 12.96±1.69 6.36±1.22a 8.48±1.83 7.02±1.12a t值 0.243 3.603 0.259 7.197 0.184 3.600 P值 0.808 0.001 0.796 0.000 0.855 0.001

2.2 兩組患者健康知識比較

出院1個月后，觀察組患者的各項健康知識知曉評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者健康知識知曉情況比較（分，±s）

表2 兩組患者健康知識知曉情況比較（分，±s）

注：與護理前相比aP＜0.05；與觀察組相比bP＜0.05。

組別 例數 飲食控制 疾病護理 孕期護理 運動鍛煉 并發癥預防對照組 49護理前 62.40±6.35 57.38±5.31 53.48±5.11 54.52±5.72 51.36±5.04護理后 70.42±6.38a 65.24±6.83a 72.41±7.35a 74.23±7.15a 73.97±7.75a觀察組 49護理前 61.48±6.12 56.39±5.21 54.21±5.86 53.58±5.83 50.47±5.13護理后 82.42±8.42ab 85.12±8.53ab 85.15±8.84ab 84.18±8.43ab 86.47±8.31ab

2.3 兩組生活質量比較

出院1個月后，觀察組患者的各項DSQL評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量比較（分，±s）

表3 兩組患者生活質量比較（分，±s）

注：與護理前相比aP＜0.05；與觀察組相比bP＜0.05。

組別 例數 生理功能 心理/精神 社會關系 治療 總分對照組 49護理前 37.47±3.25 25.48±2.47 11.74±2.14 9.37±1.73 82.46±7.45護理后 22.48±2.94a 15.79±2.31a 9.42±1.44a 6.38±1.17a 52.84±5.26a觀察組 49護理前 38.51±3.79 26.11±2.69 11.86±2.27 9.46±1.77 83.16±7.86護理后 17.42±2.11ab 11.04±2.03ab 6.31±1.24ab 4.22±1.02ab 38.72±3.14ab

2.4 兩組妊娠結局比較

觀察組患者各項妊娠結局明顯優于對照組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結局比較[n（%）]

3 討論

GDM是孕婦常見疾病，本研究顯示干預后，觀察組患者的血糖水平明顯下降且顯著低于對照組（P＜0.05），顯示醫院-社區-家“三位一體”化的干預模式能顯著改善患者的血糖水平。高玉紅等[9]報道將“三位一體”化的護理模式運用于糖尿病患者中，取得顯著的護理成果，患者自我護理能力有顯著提高，生活方式有明顯改善。分析其原因，“三位一體”化的管理模式可通過醫院、社區和家庭三個層次為患者提供全方位、多角度、無縫隙的優質護理。首先，在醫院護理期間，醫護人員結合常規的飲食指導、康復訓練，因材施教、有的放矢的進行個體化的循證健康宣教活動，通過多媒體、培訓、講座等多種方式不斷強化患者的知識、態度和行為維度，提高患者對于糖尿病的防控意識，在系統的了解自身疾病的基礎上，改變態度，提高自我管理能力[10]。其次，社區管理因其特有的便利性、全面性和專業性特征，現已成為基層醫療體系中不可或缺的環節，是慢性病的主要治療場所，相比于醫院路程遠、過程繁瑣、等候時間長等特征，在一定程度上也提高了患者的就醫體驗感。目前，社區醫院醫護人員承擔著患者健康教育、咨詢隨訪、日常監測等任務，通過與患者之間建立友好的關系，提高患者的信任感和依從性[11]。最后，家庭作為延續性護理不可缺少的部分，針對部分患者溝通困難、家屬參與度低、被動性強等問題，家庭參與在此階段即顯得尤為重要，家庭護理主要涉及生活和心理護理兩個方面，能顯著提高患者的生活質量和心理素質，家屬通過隨時監測患者血糖水平、服藥情況、生活習慣、日常鍛煉等方面，與醫護人員隨時有效溝通，能保證患者得到更完善的照護[12]?；谝陨弦蛩兀颊咴卺t院、社區、家庭均接受多樣、規范化的護理服務，為妊娠期糖尿病患者提供個性化、具體化、全面化、持續性的護理管理模式，更有利于患者血糖水平的管理和控制。

此外，本研究還顯示觀察組的知識知曉率和生活質量明顯高于對照組，飲食控制、疾病護理、孕期護理、運動鍛煉、并發癥預防等各項知識知曉評分明顯較高，DSQL各項評分顯著更低。妊娠結局中，觀察組不良結局發生率顯著低于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者有更好的妊娠結局，這種干預模式能顯著拓寬患者知識面，提高生活質量和妊娠結局。分析原因有幾方面。（1）精神因素。在居家照護期間，患者家屬的陪伴和日常監督能在一定程度下去除負面心理對分娩的影響，將血糖維持在正常水平能保證患者的病情處于平穩狀態甚至恢復。大多數產婦對于分娩缺乏正確的認知，容易產生焦慮、恐懼等負面情緒，導致子宮平滑肌功能異常，子宮收縮紊亂，增加難產和胎兒窘迫風險[13-14]。產婦在妊娠期間得到了家屬心理和生理的支持和幫助，有利于患者以最佳狀態完成分娩，在家屬全程的陪同下，使產婦獲得較好的分娩結局。（2）健康指導。患者在出院期間，獲得了醫院系統的出院指導，為患者出院后的居家護理奠定理論基礎。出院后，社區醫院定時完成隨訪，了解患者居家期間的健康情況和血糖水平，指導患者按時服藥、健康飲食、康復訓練和心理疏導，在妊娠期實踐基礎上幫助患者維持較好的生理狀態完成妊娠[15]。（3）“三位一體化”管理。醫院-社區-家庭多維度的護理管理措施保證了患者在妊娠期間的全面護理服務，對患者進行實時的病情監測和狀態觀察，患者及其家屬在掌握較全面的護理知識后，對圍產期部分簡單常規的不良反應事件有應急處理能力，即使有異常情況發生也能迅速作出反應，及時聯系社區醫院進行簡單的處理，再聯系上級醫院做好全面準備，防止不良事件的惡化。“三位一體”站點的互相監督和配合增加了患者參與護理的積極主動性，全面加強了患者生理狀態的檢測，能及時發現不良事件并采取有效措施，因此，患者的預后改善情況更佳。

然而，本研究樣本數量較小，無法避免人文和地域差異帶來的影響，需擴大樣本量進行進一步的探究。

綜上所述，將該護理模式運用于妊娠糖尿病患者，有利于控制患者血糖，提高患者的生活質量，拓寬患者知識面，獲得良好的妊娠結局，具有重要的臨床應用價值，值得在醫學領域推廣和應用。