浮動均值法在C反應蛋白測定室內質控中的應用

王志勇，張 超，李友建，楊瑞鋒

1.泰興市人民醫院檢驗科，江蘇泰興，225400；2.北京大學人民醫院/北京大學肝病研究所/丙型肝炎和肝病免疫治療北京市重點實驗室，北京 100044

C反應蛋白(CRP)因可與肺炎鏈球菌的C多糖相結合發生特異性沉淀反應而得名[1]，當感染、組織損傷、心肌梗死等發生時，CRP水平顯著上升[2]。CRP作為非特異性炎癥標志物已廣泛應用于臨床[3]。當采用膠乳增強等途徑提高檢測方法的靈敏性時，所測的CRP稱為超敏C反應蛋白(hs-CRP)，常用于心腦血管疾病等的診斷及風險預測[4]。

目前檢測CRP方法較多，免疫散射比濁法因結果穩定、準確性高而得到廣泛使用[5]。為保證結果的正確度和精密度，實驗室須開展室內質控并按時參加室間質評。傳統的室內質控常采用定值或不定值質控物進行每批次標本同步檢測，以監測精密度，發現誤差，并衡量當批次患者結果的準確性。然而，僅僅依靠室內質控物的質控效果并不理想[6]。

浮動均值法為1974年BULL等[7]根據Dorsey基本計算原理改進的方法，是一種利用患者檢測數據進行計算的室內質控方法，又稱Bull算法或X-B法。近年來，已有研究將其應用于血細胞計數、血凝學、臨床常規化學、血流變等檢驗項目的室內質控，并取得了較滿意的結果[8-10]。本研究嘗試采用浮動均值法作為CRP室內質控補充方法評價其發現失控結果的能力。

1 資料與方法

1.1資料來源 2020年5月泰興市人民醫院所做的國家衛生健康委臨床檢驗中心和江蘇省臨床檢驗中心第1次室間質評活動回報結果為“合格”。從泰興市人民醫院實驗室信息管理系統(LIS)中調取當月所有患者的CRP檢測數據作為浮動均值法計算對象。以CRP>10 mg/L為剔除標準，納入2020年5月1-31日共2 352例患者，每日56～96例。

1.2儀器與試劑 Immage800全自動特定蛋白分析儀及配套試劑購自美國貝克曼庫爾特公司，室內質控品購自上海昆淶公司，批號為31B512F(低濃度)、31B8740(高濃度)。國家衛生健康委臨床檢驗中心室間質評物批號為202011、202012、202013、202014、202015(2020年5月)及202021、202022、202023、202024、202025(2020年7月)，江蘇省臨床檢驗中心室間質評物批號為200801、200802、200803(2020年5月)及200804、200805、200806(2020年7月)。

1.3方法 收集2020年5月每日檢測數據，采用偏度-峰度值(Skewness-Kurtosis)檢驗對數據進行正態性檢驗，呈正態分布的計量資料以均值±標準差(SD)表示，呈偏態分布的計量資料以中位數表示。將每日數據計算結果再進行計算，以結果均值作為靶值，以SD作為控制限繪制Levey-Jennings(L-J)質控圖，將其與質控物法的L-J質控圖比較，觀察兩份質控圖的差異；計算2020年全年各月浮動均值法所計算得到的靶值及SD，觀察浮動均值法的穩定性；將國家衛生健康委臨床檢驗中心和江蘇省臨床檢驗中心第2次室間質評當月的CRP數據按浮動均值法計算，繪制當月質控圖，驗證浮動均值法檢出失控結果的能力。室內質控遵循Westgard多規則質控方法，以13S/22S/R4S/41S/10X[11]作為失控規則。

1.4統計學處理 采用Microsoft excel 2010和SPSS17.0軟件進行數據整理和統計學分析。

2 結 果

2.1CRP檢測數據的正態性檢驗 經檢驗，CRP檢測數據呈偏態分布，故數據采用中位數表示，2020年5月份數據分布見圖1。

注：箱體為上、下四分位，箱體內橫線為中位數，胡須線為內上、下限，散點為異常值。

2.2浮動均值法與質控物法質控圖比較 2020年5月每日CRP的中位數偏度值為0.311 6，峰度值為-0.985 2，呈正態分布，計算得出浮動均值法所繪質控圖靶值為1.62 mg/L，SD為0.30 mg/L。繪制2020年5月L-J質控圖，見圖2。

注：◆為浮動均值法所繪制質控圖，▲為批號31B512F的質控物所繪制質控圖，■為批號31B7840的質控物所繪制質控圖。

2.32020年各月每日中位數均值與SD2020年各月份CRP檢測數據每日中位數均值與標準差見表1，除2月每日中位數均值略有升高(但未超過2SD范圍)，各月中位數均值與SD均較為穩定。

表1 2020年各月CRP檢測數據每日中位數均值與SD(mg/L)

2.4浮動均值法質控與室間質評回報結果 2020年2次CRP室間質評與當日室內質控結果見表2，7月23日所做第2次室間質評結果為“不合格”，當日浮動均值法L-J圖提示13S失控，而質控物L-J圖未提示“失控”。見圖3。

表2 2020年5月和7月2次CRP室間質評與當日室內質控結果

注：◆為浮動均值法繪制質控圖，▲為批號31B512F的質控物所繪制質控圖，■為批號31B7840的質控物所繪制質控圖；豎線為室間質評檢測當日的結果，圓圈標識處為觸犯質控規則顯示失控。

3 討 論

目前，絕大多數醫院在室內質控中使用了質控物，但對于CRP而言，質控物價格較高，并且由于保存期有限，需頻繁更換批號，重新進行L-J圖的繪制，并且CRP質控物穩定性較差，若開瓶后未避光保存往往會出現結果正向漂移[6]。浮動均值法是一種利用患者檢測數據進行計算的室內質控方法，沒有基質效應，結果較為穩定[12]，故本研究將浮動均值法作為常規室內質控的補充方法。

本研究結果顯示，浮動均值法2020年全年各月每日CRP檢測數據的中位數均值和SD均保持穩定，證實該方法適用于CRP檢測室內質控。以生物學變異作為分析質量目標時[13]，浮動均值法繪制L-J質控圖變異系數(CV)可以滿足要求。有研究顯示，浮動均值法用于臨床化學質控時，每日數據應不少于30例[14]，否則數據變異較大，難以達到控制質量的目的。本研究采用超出臨床決定水平10 mg/L剔除后的所有數據，以避免疾病狀態下對計算結果變異的不確定性影響，同時每日病例數不少于50例，保證了計算結果的穩定性。本研究中，浮動均值法與質控物法所繪制的2020年5月質控圖在CRP室內質控方面發揮相似的作用，2種方法所繪制的質控圖均能有效判定室內質控“在控”。

本研究結果還發現，在2020年7月室間質評活動中，國家衛生健康委臨床檢驗中心和江蘇省臨床檢驗中心結果回報均為“不合格”，通過率分別為20%和33%。浮動均值法與質控物法所繪制的2020年7月質控圖顯示，低濃度質控物檢測結果盡管超出2SD警告線，但未達到3SD失控線，高濃度質控物檢測結果在2SD范圍內，質控物法表現為“在控”，直至檢測后第4天2個濃度質控物檢測結果方分別出現41S和22S失控；患者標本結果并不受質控物影響，所以當日患者標本檢測結果偏高，在X-B法繪制的L-J質控圖中，表現為13S失控，其后的4 d均為“失控”，直至采取糾偏措施。本實驗室根據分析進行改進，將室內質控物避光保存，制定制度并嚴格執行及時定標，后未出現類似失控。總體看，本研究結果顯示，在CRP檢測中，聯合浮動均值法，比單用傳統的室內質控法能有效提高“失控”發現能力，但本研究僅總結了有限時間內的數據，浮動均值法的長期監控能力有待長期的觀察與評價。

此外，傳統的室內質控樣本應和常規樣本一起隨機檢測可更好發現潛在的失控現象，而浮動均值法則需要等當日檢測完成后回顧性分析，方可發現潛在失控，類似于將室內質控樣本放在最后檢測，因此，其時效性略遜于傳統的L-J質控圖[15]，但對于樣本量較大的實驗室，這個局限可以通過實時提取LIS數據并監控均值的自動編程來彌補。

總之，浮動均值法直接利用LIS數據，不需額外成本，對于CRP這種室內質控物不穩定甚至不易獲得質控物的定量免疫學標志物，浮動均值法是一個很好的補充性的質控方法，適用于日檢測量較大的實驗室。