綜合培訓法在迷你臨床演練評估同質化評分培訓中的應用

張文艷，劉 于，于明峰

迷你臨床演練評估法(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)由傳統復雜的CEX精簡發展而來，是1995年由美國內科醫學會推薦使用的一種用于評價住院醫師臨床能力和教學能力測評工具[1]。近年來已廣泛用于住院醫師的培訓中[2]，也開始應用于護士[3]或醫學生[4]的培訓中。有研究表明，該方法是臨床技能評定的可靠工具，具有良好的信效度，可廣泛應用于臨床技能評定[5-6]。與模擬考試相比，Mini-CEX中的臨床情境和病人均為真實的，避免了模擬考試中因為模型功能限制、標準化病人表演水平以及醫學倫理限制所帶來的情景缺失和操作障礙，更能體現護士的實際工作能力。同時減少了模擬考試所需要的繁雜的準備工作，更加方便高效。Mini-CEX可以提高培訓對象的臨床技能，從而最終幫助他們為病人提供高質量的護理[7]。

在實施過程中，Mini-CEX的評分具有較大的主觀性，評分者的知識、經驗、性格、習慣以及心態等因素均會不同程度影響評分結果造成多個評判主體間的不一致現象，從而影響了評價的準確性、科學性與公平性[8]。因此，如何提高Mini-CEX的評分一致性，成為教學管理者共同關注的問題。為了進一步提高教學督導(注：在臨床承擔培養、指導、督查不同層級護士的臨床護理工作，組織各項理論與技能培訓的護理老師)在Mini-CEX中的同質化評價能力，我院運用誤差培訓法、績效維度培訓法、參照系培訓法3種方法的綜合培訓法，對教學督導進行了培訓。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院內科、外科、婦產科、兒科、急診科、腫瘤科等12個臨床科室的77名護理教學督導作為研究對象，其中女74人，男3人；工作年限5～26(11.2±4.3)年；本科66人，碩士研究生11人；護師35人，主管護師42人；N2級29人，N3級39人，N4級9人。77人均通過了我院臨床護理師資培訓，具備臨床帶教資格。

1.2 培訓方法

1.2.1 理論授課法 2021年5月對研究對象進行了6個學時的Mini-CEX評分培訓。培訓內容包括：①Mini-CEX的概念、特點、在醫學教學中的應用情況；②Mini-CEX在臨床的實施步驟及注意事項；③觀看經典Mini-CEX教學案例視頻[9]，展示該教學方法的實施過程。

1.2.2 誤差培訓法 向研究對象講解評分者誤差的常見類型及產生原因[10-12]，如寬容誤差、暈輪誤差、趨中誤差、第一印象誤差、情感誤差等，通過講解分析，并結合案例討論，引導研究對象發現自身評分中的優缺點，從而進行針對性的反思改進。

1.2.3 績效維度培訓法 本研究采用金艷艷[13]改良護理版Mini-CEX評價量表進行評價，該量表包括護理問診、護理查體、護理計劃、護理技能、健康教育、組織效能、人文關懷7個維度，每個維度1～9分9級評分。向研究對象詳細講解評分標準及每個維度的內涵、意義，以及評分的規范，如1～3分表示學員表現未符合要求，4～6分表示達到要求，7～9分表示優秀，并結合實例進行分析。幫助其明確標準內涵，形成統一的評判尺度。

1.2.4 參照系培訓法

1.2.4.1 編寫案例 在臨床挑選有代表性的案例2個，并根據教學目標進行修改。案例1。病人基本情況：“趙某，女，52歲，近日受涼后出現呼吸困難、喘氣，咳嗽、有黃膿痰。病人發病以來精神食欲差，咳嗽無力。既往有慢性阻塞性肺疾病病史，慢性咳嗽、咳痰伴喘息15年余。病人以“肺部感染”收入院，現到病房辦理入院，請責任護士接待并妥善處理”。案例2。病人基本情況：“李某，女，68歲。病人無明顯誘因出現右上腹持續性疼痛不適10余小時，放射到右肩背部，伴有惡心，無嘔吐，無牽涉痛，1 h前癥狀加重。生命體征:體溫38.6 ℃,脈搏80/min,呼吸20/min,血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。門診以急性膽囊炎收入院”。在案例基礎上，根據培訓目標編寫臨床護理情景劇本。劇本的編寫設置了護士在人文關懷、病情評估、操作能力等方面的典型表現，例如：案例1中病人表現出虛弱、焦慮的狀態，考察研究對象對人文關懷的評判能力；設置情景要求護士在問診、評估的時候，語速較快、不跟病人對視。在病人擔心病情詢問情況的時候，簡單敷衍。將案例及劇本交由兩名護理專家審核修訂，最終形成終稿。

1.2.4.2 制作視頻 邀請1名標準化病人和1名護士根據劇本表演，并將護理過程拍攝制作成視頻，長度15 min左右。將2個視頻交給專家觀看審核，以確保能夠準確表達劇本中的情景要求，根據專家意見進行修改，形成最終使用版。

1.2.4.3 設置評分參照標準 2名專家根據最終版視頻中標準化病人和護士的表現，運用評價量表，經過商議給出每段視頻的標準分，并列出主要問題和扣分原因。

1.2.4.4 開展參照系評分培訓 研究對象觀看視頻1，觀看完畢，將研究對象分為10個小組，針對視頻1中護士的表現進行討論，每組有1名組長負責討論的組織和記錄，討論時間為15 min。討論完畢，各組派1名代表對小組的觀點進行陳述，相同的觀點后面的小組不再重復。所有小組發言完畢后，研究者進行歸納、補充、點評、總結，并將專家給出的視頻1標準分、主要問題和扣分原因公布。之后，各小組再次進行組內討論15 min，對照各維度標準分進行總結、反思、對標。

1.3 評價方法 在培訓前請研究對象對視頻1進行評分，作為評分水平的前測。在培訓后請研究對象對視頻1再次評分，作為對同一護理情景的評分后測。同時對視頻2進行評分，作為對不同護理情景的評分后測。將培訓前后的3次評分與標準分進行比較，評分與標準分一致認為評分準確，不一致則為不準確。將培訓前后評分的準確率、均數、標準差作為評分準確性的評價指標，將評分的肯德爾和諧系數作為評分一致性的評價指標[14]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，對數據進行統計學描述，運用χ2檢驗對培訓前后的評分準確率進行比較，運用肯德爾和諧系數對評分一致性進行檢驗。

2 結果

2.1 培訓前后視頻評分情況及準確率比較(見表1)

表1 培訓前后視頻評分準確率比較(n=77)

2.2 培訓前后視頻評分折線圖 將各維度評分做成折線圖，標準分與研究對象培訓前后評分情況見圖1、圖2。

圖1 培訓前后視頻1評分

圖2 培訓后視頻2評分

2.3 教學督導評分一致性檢驗情況 對培訓前后教學督導的3次評分分別進行評分一致性檢驗，肯德爾和諧系數由培訓前的0.298提高到0.394與0.427，且均具有統計學意義，說明經過培訓其評分一致性得到提高。見表2。

表2 評分一致性檢驗

3 討論

3.1 開展Mini-CEX評分同質化培訓的意義 主觀評分是指具有一定專業知識和經驗背景的評分者按照一定的評分標準對被測對象的作答內容或行為表現做出有效和客觀評判的思維過程[8]。Mini-CEX的實施，主要依靠富有臨床經驗的教學老師通過對學員臨床行為的觀察，給予有針對性的反饋及評價，從而提高學員臨床能力。在這一過程中，老師的評價具有很大的主觀性。而主觀評分結果往往受到評分者的知識、性格、責任心、情緒穩定性、自信心、評分經驗和執裁能力等多種因素影響[8,15]，從而造成多個評判主體間的結果不一致，這直接影響了培訓是否標準，以及考核是否公平兩個關鍵問題，所以如何提高評分的一致性與準確性是教學管理者需積極應對的問題。在醫學領域，評分者培訓的常用方法包括誤差培訓法、績效維度培訓法、參照系培訓法[16-17]、行為觀察培訓法[18]等。本研究將誤差培訓法、績效維度培訓法、參照系培訓法3種方法綜合運用于Mini-CEX評分培訓中，以促進其評分的準確性與一致性的提高，對于該教學方法的科學開展具有積極意義。

3.2 綜合培訓法可提高Mini-CEX評分的準確性 由表1可見，77名教學督導對視頻1的評分，培訓后較培訓前各維度的均分更接近標準分，同時標準差變小，評分的準確率提高。視頻2的評分標準差總體比培訓后視頻1評分較大，評分準確率也稍低，但與培訓前的視頻1評分相比，標準差變小，評分準確率提高，通過χ2檢驗3次評分的準確率在除護理問診外的6個維度均具有統計學差異。圖1、圖2可見，教學督導評分均值曲線培訓前與標準分的偏離度較大，而培訓后與標準分曲線整體變得更加一致，這在其他研究中也得到了證實[19]。說明通過培訓，研究對象不僅在評價同一護理情景的護士表現時評分準確性提高，而且這種評分能力在遷移到評價其他護理情境的護士表現時，評分準確率依舊得到提高。

教學督導對護理問診維度的評分準確率比較差異不顯著，這可能與我們在以往的培訓中對護理問診的關注度不夠有關，從而使教學督導在對護理問診過程進行評價時不同成員之間的差異較大，僅通過1次培訓還不能夠達成一致，在之后的培訓中應予以強化。護理問診能力的薄弱在其他醫院的護理人員中也普遍存在。有研究顯示責任護士的護理問診查體合格率不足15%[20]，而護理問診能力是護士臨床思維能力以及評判性思維能力的重要體現，是臨床護理高質量發展中的重要組成部分，應引起護理管理者的重視。

3.3 綜合培訓法可提高Mini-CEX評分的一致性 在本研究中，綜合運用誤差培訓法、績效維度培訓法、參照系培訓法3種方法對護理教學督導進行培訓，由表2可見，護理教學督導的評分一致性由培訓前的0.298提高到培訓后的0.394與0.427，說明經過評分培訓研究對象的評分一致性水平得到進一步提高，培訓有效。這主要是因為我院護理教學督導長期負責培訓教學工作，經過長時間的磨合積累，對于一些常見的護理操作已經形成了較一致的評判標準，所以即使是培訓前的評分，仍具有一致性。經過培訓，護理教學督導對自己的評分行為進一步反思，對評分標準有了深入的理解，并通過分組討論、對標標準分，對評分的分寸尺度有了更準確一致的把握。所以培訓后的評分一致性得到進一步提高。

4 小結

有研究表明，在醫學教育中對非技術方面的評估(例如人文關懷、溝通能力等)比技術方面(如靜脈輸液、靜脈采血等技術)更需要對評分者進行培訓[21]。Mini-CEX是一項包含了護理問診、體檢、人文關懷、健康教育、護理操作等多方面的評價過程，包含了非技術方面和技術方面的能力。因此，開展基于Mini-CEX的評分培訓是非常必要的。除了評分培訓，對于評價老師自身來說，不斷提高專業素質，積累教學評價經驗，在評價過程中仔細觀察、公平公正，也是提高評分一致性的重要途徑。