血液科護士死亡應對能力現狀及影響因素分析

梅 燕，李楊柳，韓 娜

血液科主要以收治各種急慢性惡性血液疾病為主，血液系統疾病的病人多病情復雜且預后較差[1]，其中最常見的為白血病，據統計2018年我國白血病的死亡率為6.6/10萬，占全球死亡率的21.2%，在惡性腫瘤死亡率中占2.37%[2]。血液科護士常常面對重癥、臨終甚至是死亡的病人[3]。世界衛生組織(WHO)明確指出對于預期不可治愈的病人，應當盡早實施安寧療護以提高病人的生活質量[4]。我國在2017年出臺了安寧療護相關的管理規范和實踐指南來指導和促進國內安寧療護服務的發展[5-6]。而我國每年的死亡病人中僅有少部分病人得到了安寧療護服務，且服務評分中死亡質量最低[7]。高質量的死亡是安寧療護的評價指標和期望目標，是病人家屬、醫護人員關心且期望做到的[8]。護士是臨終照顧過程中與病人接觸溝通最頻繁的專業人員，護士的死亡應對能力也成為必備的專業技能之一。護士的死亡應對能力是指護士容忍與管理病人及家屬臨終、死亡以及喪親等問題的專業技能[9]。良好的死亡應對能力能夠提高安寧療護的服務質量，也能幫助護士疏解不良情緒[10]。國內外目前的研究中，較多關注腫瘤科、急診、重癥監護室(ICU)、安寧療護護士[11-15]，較少關注血液科護士的死亡應對能力，同時對護士死亡應對能力相關因素的探討及護士自身護理和調節能力的關注較少[16]。自我調節疲勞是一種自我損耗狀態，代表管理和調節情緒及行為的能力下降程度[17]。因此，本研究旨在調查血液科護士死亡應對能力的現狀及影響因素，以及其與護士自我調節疲勞之間關系，以期為完善血液科病人安寧療護服務提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面調查研究，采用便利抽樣方法，選取全國多家三級甲等醫院的91名血液科護士作為研究對象。納入標準：①注冊護士；②血液科工作護士；③自愿參與本項研究。排除標準：①輪轉及實習護士；②休病假、產假護士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 采用自行設計的問卷，包括研究對象的地區、性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、學歷、職稱、工作時間、在血液科工作時間、病房性質、是否為專科護士、是否參與過臨終病人護理及重癥病人搶救、是否經歷過病人死亡及頻率、對病人死亡及自身死亡的態度、是否接受過安寧療護相關的課程；病房是否有臨終或死亡病人的護理流程流程對指導護理實踐的幫助、經歷病人臨終或死亡事件是否會跟同事討論以及是否會得到領導支持等。

1.2.2 自我調節疲勞量表 自我調節疲勞量表(Self-Regulatory Fatigue Scale,SRF-S)2013年由Nes等[18]開發，能夠直接準確地評估自我損耗狀態。2015年國內學者王利剛等[19]將量表漢化為中文版本并進行了信效度檢驗，中文版量表共包含認知控制、情緒控制和行為控制3個維度，共16個條目。各條目采用Likert 5級評分，1分為非常不同意，2分為不同意，3分為不確定，4分為同意，5分為非常同意，總分為16～80分，得分越高，表明受試者當前自我調節疲勞程度越高。總量表的Cronbach′s α系數為0.84，重測信度為0.73。

1.2.3 死亡應對量表 死亡應對量表(Coping with Death Scale)由美國學者Bugen[20]開發，最初用于醫學生的死亡教育效果評估，后用于安寧療護和姑息護理人員的死亡應對能力測評。2019年由我國學者鄭瑞雙等[21]引進并漢化，并在腫瘤科護士中進行了信效度檢驗，中文版量表包含6個維度，28個條目。各條目采用Likert 7級評分，1～7分分別對應完全不同意(1分)、中立(4分)、完全同意(7分)，總分為28～196分，得分越高，表明受試者的死亡應對能力越強。總量表的Cronbach′s α系數為0.784，重測信度為0.973。

1.3 資料收集方法 資料收集方法采用線上問卷星形式，不記名方式，由研究者于2022年1月—2022年2月向符合納入排除標準的血液科護士發放調查問卷，本次問卷共發放問卷91份，回收有效問卷91份，有效回收率100%。

2 結果

2.1 一般資料情況 研究對象的一般資料情況詳見表1，其中女84人(92.3%)，無宗教信仰86人(94.5%)，未婚48人(52.7%)。在領導支持方面，79名(86.8%)護士在護理臨終/重癥/死亡病人時會得到領導的支持，35名護士表明領導會參與物力和人力協調工作以及其他輔助護理工作，32名護士表明領導會直接參與護理工作，29名護士表明領導會給予心理精神上的支持和肯定。

表1 血液科護士一般資料情況(n=91)

2.2 自我調節疲勞及死亡應對量表得分 本研究中，護士死亡應對量表中分數較高的5個條目和分數較低的5個條目見表2。護士自我調節疲勞量表各維度得分和死亡應對量表各維度得分情況詳見表3。

表2 血液科護士死亡應對量表得分較高和較低的5個條目

表3 血液科護士自我調節疲勞量表及死亡應對量表得分

2.3 死亡應對能力相關因素

2.3.1 不同特征護士死亡應對量表得分比較 納入一般資料各項單因素分析，差異有統計學意義的條目詳見表4。其中“病房相關流程對護理實踐幫助程度”不同，其與他人溝通臨終和死亡能力維度得分差異有統計學意義(P=0.030)；“接受安寧療護相關教育經歷”不同，其自我死亡接受能力維度得分有統計學意義(P=0.040)；“工作時間”不同，其死亡后事宜處理能力維度得分有統計學意義(P=0.002)。

表4 不同特征護士死亡應對量表得分比較

2.3.2 護士自我調節疲勞與死亡應對量表各維度得分相關性分析(見表5)

表5 護士自我調節疲勞與死亡應對量表各維度得分相關性分析(r值)

3 討論

3.1 血液科護士死亡應對能力現狀 本調查結果顯示，血液科護士死亡應對量表總分為(123.11±25.70)分，處于中等水平，這與唐蓉等[11]對護理人員、王麗華等[12]對安寧療護護士的調查結果一致。74.7%的護士總得分小于140分，死亡應對能力缺乏，與Kim等[22]的研究相比，說明我國護理人員的死亡應對能力較國外相比更低。這可能與我國傳統文化忌諱談論生死、有關死亡的教育培訓在醫學專業甚至全民較缺乏有關系[23-24]。血液科護士的各維度條目均分比較，得分最高的是生命省察能力維度(5.15±0.21分)，與他人溝通臨終或死亡的能力維度(4.74±0.34分)，這與王麗華等[12]對安寧療護護士的調查結果類似。這可能與生死觀念轉變[25]，血液科護士與安寧療護護士一樣，常需要面對臨終或死亡的病人，在溝通方面有一定的經驗積累有關，本調查中表明有50%的護士至少每季度就會經歷一次病人死亡事件。而各條目中得分低的兩個維度為死亡后事宜處理能力維度(4.00±0.41)分、自我死亡感知和表達能力維度(4.15±0.41)分，這可能也與缺乏死亡相關的培訓教育有關，本調查中只有7名(7.7%)護士接受過系統的安寧療護相關的培訓。研究表明護士在經歷死亡事件后，會出現應激、悲傷、職業倦怠等負性情緒[13,26]，而良好的死亡應對能力，不僅會提高安寧療護的質量，也會幫助護士正確處理死亡事件帶來的負性情緒，提示護理管理人員、教育人員應該重視護士的死亡應對能力的相關培訓，創造相關的文化氛圍，幫助護士提高死亡應對能力。

3.2 血液科護士死亡應對能力的相關因素 本研究中，“護士自身的死亡態度”“是否有參與重癥搶救的經歷”以及“病房是否有臨終/死亡相關護理流程”是血液科護士死亡應對能力的相關因素(P<0.05)。這與以往研究中死亡態度、經驗以及教育培訓經歷影響護士的死亡應對能力相一致[10]。但是本研究中年齡、團隊支持并未影響護士的死亡應對能力，可能與本研究樣本量較少有關。護士對自身死亡態度越接受、病房有臨終/死亡相關護理流程，其死亡應對能力越高。Zheng等[27]認為負面的死亡態度會降低護士的死亡應對能力，護士對待死亡的態度越正面，越能夠積極有效處理死亡事件。而病房規范的與臨終相關的護理流程，也能幫助護士更好地應對死亡事件，這與陳鳳致等[28]的研究結果一致，構建急診科護士的死亡應對模型，能夠提高護士的死亡應對能力。而本研究結果顯示，無重癥搶救經歷護士的死亡應對能力要高于有經驗的護士，這與以往研究結果相悖[29]，可能是由于本研究中無重癥搶救經歷的護士的樣本量較少有關。

在不同維度的影響因素中，“病房相關流程對護理實踐幫助程度”越大，其與他人溝通臨終和死亡能力維度得分越高(P=0.030)，說明病房流程能直接幫助護士提高與臨終病人的溝通能力。“接受過安寧療護相關教育經歷”的護士，其自我死亡接受能力維度得分越高(P=0.040)，說明安寧療護相關的教育經歷，會改變護士的死亡態度。“工作時間”為6～10年的護士，其死亡后事宜處理能力維度得分最高(P=0.002)，可能與6～10年護士相較于年輕護士經驗更為豐富，相對于年長護士有更多臨床一線服務時間。提示應該在完善相關的培訓同時，幫助臨床護士樹立正確的死亡觀，從國家、機構、學會、護理單元不同層面建立相應的護理實踐規范支持相應的工作。

3.3 血液科護士自我調節疲勞與死亡應對能力的相關性 自我調節疲勞是指個體在自我控制時表現的意志活動能力或者意愿下降的行為，會導致個體管理行為缺失，自我管理信念下降[30]。自我調節可以有效預測自我的控制能力[31]。良好的自我調節和護理能力，是護士在面對困難時有效應對的促進因素[32]。本研究結果顯示，血液科護士的自我調節疲勞程度(44.10±8.12)分，處于中等水平。各維度條目均分從高到低排序為認知控制維度、行為控制維度和情緒控制維度，這與張玉環等[17]研究相一致，護士在認知和自我感覺方面的疲勞程度更嚴重。而血液科護士的自我調節疲勞與死亡應對能力之間沒有相關關系，但是自我調節疲勞中認知控制維度與死亡應對總量表，以及“與他人溝通臨終或死亡的能力”維度、“死亡應對能力”維度、“自我死亡感知和表達能力”維度、“生命省察能力”維度呈負相關(P<0.05)。理論認為，自我調節疲勞狀態或自我損耗狀態，會使人在認知上更傾向于淺層信息加工，更容易被說服，會更容易忽略與信念不一致的信息，而且會出現認知偏差，低估自己的能力，從而消極的評估自身對外部環境的控制能力，對未來預期也會更加悲觀[33]。說明護士在認知控制維度的自我調節疲勞程度越大，護士的死亡應對能力也越差，這與自我調節疲勞程度會影響應對能力結論一致[19]。結果提示，管理人員應該關注護士的身心健康狀態，給予護理人員充分的組織團隊支持和心理疏導，以減輕護士的情緒疲勞和職業倦怠。

4 小結

本研究結果顯示，血液科護士的死亡應對能力處于中等水平，有待提高。護理管理人員應當加強護士的安寧療護包括死亡應對方面的培訓，關注護士的身心健康狀態，給予更多的外部支持，同時完善死亡或臨終方面的護理流程規范和實踐或構建死亡應對模型，幫助護士更好地應對死亡事件。本研究的局限在于研究樣本量較小，未來研究應該擴大樣本量，用理論框架指導發掘更多的死亡應對相關的影響因素進行多中心的調查，并探究有效的培訓教育方法或管理實踐，幫助護士提高死亡應對能力。