社區護士角色職能及職業發展規劃阻礙因素的質性研究

李 云

隨著社會經濟的逐步發展及人民生活需求的增加，“逐步建立和推廣社區衛生服務”成為我國衛生工作的一項重點內容，有助于滿足居民多元化健康需求，推動社會護理事業的進步[1]。社區護士是以健康為中心，需求為導向，老、弱、病、殘、孕人群為重點，開展預防、醫療、保健、康復、健康教育等的基層衛生服務人員，是實現“人人享有衛生保健”的重要途徑，在改善居民健康與提高生存質量方面起著至關重要的作用，社區護士具有多元化角色功能，影響著社區護理服務模式的實施與可持續發展。但現階段社區與居家護理、養老護理等相配套的軟硬件資源以及政策法規、社區護士自身知識技能等因素在一定程度上制約了社區護士角色職能的發揮，成為其職業發展中的阻礙因素[2-3]。因此，本研究通過質性研究法探討社區護士的角色職能及其職業發展規劃，以期為發展社區衛生服務、完善社區護理人才培養體系提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年1月—2022年2月，采用目的抽樣法，選取上海市某社區護理人員作為研究對象進行質性研究，均為上海本市常駐人員。研究對象納入標準：①社區衛生服務中心工作時間>1年；②注冊護士；③具有良好的溝通能力、理解力；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：調查期間護士外出學習、休假者。樣本量按照資料飽和的原則確定，最終訪談護士12人。受訪者基本資料詳見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 在查閱文獻及前期現狀調查的基礎上，在咨詢社區護理管理者、社區護理人員后形成半結構式訪談提綱。經過預訪談，最終確定訪談提綱共包含7個問題:①您覺得社區護士角色職能有哪些？②您是否系統化學習過社區護理相關課程？③您對目前的薪酬與福利滿意嗎？④您覺得目前的工作內容如何？⑤您是否參加過學習培訓或職業競聘？⑥您目前所在社區衛生服務中心醫療資源能滿足工作需要嗎？⑦您認為護士在工作中得到服務對象的認可度高嗎？

遵循研究的知情同意原則，正式訪談開始前通過讓研究對象閱讀訪談提綱，向受訪者介紹本次訪談的研究目的及意義，同時讓受訪者簽署接受訪談和將訪談內容同步錄音的知情同意書，承諾該資料僅用于本研究學術分析。訪談時間20～30 min，地點選擇在社區衛生服務中心會議室，訪談過程力求自然，研究者避免誘導性發問，并逐漸深入提問并記錄其語言和非語言信息。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后，研究者及時將現場筆記結合音頻逐字逐句記錄后進行編輯，將資料信息編碼后輸入計算機文檔，并將文字版發給受訪者進行核對，核對無誤后建立檔案。研究小組在查閱相關研究的基礎上根據訪談原則，采用Colaizzi 7步分析法[4]對資料進行處理，資料分析步驟:①仔細閱讀所有訪談資料；②對有重要意義的陳述資料進行分析；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤用文字進行詳細、無遺漏的描述；⑥辨別資料中出現的相似觀點；⑦返回受訪者進行資料解釋的核對與求證。在研究過程中，研究者同時采取合眾法[5]，即將原始記錄資料及結果返回研究對象進行核對，以提高可信度。這一過程主要通過資料分析方法提煉并形成最終主題。

2 結果

通過對12名社區護士進行半結構化訪談，提煉總結出以下6個主題，即社區護理課程設置欠完善、社區護理工作環境較差、社區護理工作內容過于單一化、社區護理學習培訓或晉升機會較少、社區護理服務經費不足、社會對社區護理認可度不足。

2.1 主題1:社區護理課程設置欠完善 12名受訪者中大部分表示未曾系統化學習社區護理課程，對現階段社區護士角色職能認知不明確，影響對社區工作內容的領悟程度。N1:“來社區工作之前，也沒有學習過相關的社區護理課程，也沒有在社區進行過實踐學習，導致在剛來社區工作時候有些茫然?！盢3:“讀書的時候沒有聽說過社區護理課程，來社區后倒是參加過社區一些基本護理的課程培訓活動?！盢6:“社區護理是一門新興的學科吧，我們讀書的時候也只是簡單知道就業方向有社區衛生服務中心，當時就感覺應該和醫院機構的護士從事工作內容大概是差不多的，沒有什么區別。”N7:“以前社區護理并沒有現在這么受大家重視，大家還是想去醫院上班，自然也沒有專門學習社區護理課程?！盢12：“據我所知，現在高等護理教育中社區護理課程也只是作為介紹，還沒有系統化相關課程，我們對社區護理工作的了解程度也是隨著工作年齡的增高而逐步增加，有點經驗主義大于理論主義的感覺?！?/p>

2.2 主題2:社區護理工作環境較差 12名受訪者中50%的研究對象認為社區護理工作環境較差，工資福利待遇有待提高，因為社區護理工作必須下基層，甚至居家護理或者定期隨訪，對于女性來說，也存在安全隱患。N4:“對于社區護士來說，在編的崗位很少，而且在工資待遇分配方面，編內和編外護士存在著差異?！盢5:“當時畢業的時候，我感覺社區工作應該比醫院工作輕松些，但是我現在覺得社區的工作也挺繁瑣的，甚至大部分時候需要經歷風吹日曬的考驗，尤其進行社區老年人血糖監測、疫苗接種任務時候，會經常加班。”N6：“現在社區的硬件設施需要完善了，我們在這里沒有單獨的休息室，所以我們平時午休的時候也沒有地方待，就在桌子上趴一會兒”N7：“我現在和綜合醫院的同學比，工作壓力比較小，但是獎金也是很少啊(搖頭)”N8:“我們社區衛生服務中心的地方不太夠，所以在執行社區大量的健康教育或者測血壓、測血糖等活動時只能在室外進行，夏天冷，冬天熱?！盢9：“現在養孩子后，感覺自己掙得更少了。”

2.3 主題3:社區護理工作內容過于單一化 12名受訪者均認為在社區衛生服務中心需要開展“六位一體”中的預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育，但是實際上社區護理工作內容仍以基本醫療為主，過于單一性，且未能豐富社區護士的角色職能，主要角色職能涉及護理者、健康宣教者、咨詢者以及管理者。N3：“我感覺每天的基本工作就是給病人打針、輸液，再就是定期給中老年病人進行慢性疾病的健康宣教?！盢4：“社區護士在醫療服務上花費時間較多，主要集中在治療和護理，所以幾乎沒有時間去做其他工作，更別說給居民提供慢性疾病管理個體化方案了，所以也沒有體現出太多護士的角色職能?！盢7：“一整天都這樣比較固定機械，甚至還要承擔掛號與藥劑師的工作角色，這些和醫院護士的工作內容是不太一樣的。”N10：“我工作這么多年了，但是我感覺社區護士還有很多要做的事情，也要承擔更多的角色職能，如慢性疾病管理以及保健等工作?！盢12:“在大醫院工作了幾年后，由于不想上夜班，我就來了社區，但是我感覺這里護士較少或幾乎沒有直接提供居民健康教育講座，僅僅是起到聯絡組織和資料發放的作用，難以實現自我價值，不能滿足自我實現的需要?！?/p>

2.4 主題4:社區護理學習培訓或晉升機會較少 12名護士中有80%認為社區護理人員與醫院醫務人員相比，在學習培訓與晉升方面機會較少，原因可能與上級部門重視程度不夠，社區護理人員普遍學歷較低、自身能力不足，缺少學習渠道及平臺，職業規劃和發展不明確等有關。N2:“社區組織的護理知識講座或者培訓課程比較少，課程內容也過于陳舊，難以了解本專業的新技能與發展，所以對于能力的提升起到了限制作用。”N5：“很多社區護士都是中專升?？?，或者?？谱钥急究疲狈蒲心芰?，再加上沒有太多的學習培訓機會，所以很難發表文章?！盢7：“由于社區護士不受重視，在醫院競聘方面也沒有太多優勢，甚至部分醫院不愿意招聘具有社區經驗的護士，擔心他們無法勝任醫院崗位的工作，限制了職業生涯的發展?！盢8：“現階段論文發表的數量還有科研課題的成果都作為職稱評審的標準，對于社區護士來說，沒有專業的培訓機會，就像摸著石頭過河，所以就感覺寫論文好難啊。”N11：“在競聘過程中，社區護士與醫院一線護士相比，工作經歷沒有競爭力?！?/p>

2.5 主題5:社區護理服務經費不足 經過訪談發現，大部分受訪者表示社區衛生服務是政府的民心工程，目前政府的財政撥款主要是以房屋維修、設備撥款、環境改造等形式撥付，在人力報酬方面投入的財力不足，一方面會導致社區護理服務項目因場地及活動經費不足而開展受限，另一方面會導致護理人才的流失，或難以調動護理人員工作的積極性。N4：“我們在開展護理服務項目的時候要考慮經費，如果經費不足，項目就沒辦法進行了，就比如糖尿病病人的社區訪視需要定期檢測血糖，但是血糖試紙是需要資金的?！盢5:“我們想做一些課題，可是沒有資金?！盢7：“日常工作很忙，但由于很多時候沒有補貼，導致好多人都會考慮什么時候發工資？發多少？”N9：“如果沒有編制，工資福利比較少，那么就留不住人才?！盢11:“如果有培訓經費，我們還是愿意外出進行培訓學習的，這對我們職業生涯發展還是很有用的?！盢12:“很多時候，想辦一些健康教育講座或者疾病管理知識的活動，但是由于經費受限，沒有辦法組織，不利于社區護理服務理念的宣傳，我們也沒有辦法邀請專業人士給我們進行指導培訓等?！?/p>

2.6 主題6:社會對社區護理認可度不足 12名受訪者中有50%的社區護理人員認為由于居民不相信社區護理服務質量而去選擇到大醫院就診或者不配合社區醫療服務活動，部分街道辦事處不重視社區服務的作用而拒絕合作，這些均是社會對社區護理認可度不足的表現，影響了社區護理服務的開展。N4：“盡管現在比以往來說，社區護理已經被大眾所認可，但是仍然有部分社區居民參與度和配合度都不夠，他們受傳統觀念的影響，認為社區是健康保健消費投入，沒有必要浪費精力與財力，這成為我們工作的阻礙因素。”N5:“我們有時候需要居委會或者街道辦對我們的活動進行支持或者合作，但是他們大部分不認可我們的工作，再加上他們平時工作也很繁忙，就沒有辦法去更好地服務居民了。”N6：“可能我們自身學歷的問題，或者人力資源分配不合理的原因，讓大部分居民不認可我們的專業技能，所以即使是普通的感冒或者發燒，寧愿去醫院也不會考慮社區醫院。”N7:“很多時候，我們作為社區護士需要主動上門為病人提供醫療服務，但是難免遇到老百姓不配合的情況下。”N9:“受傳統觀念的影響，很多時候老百姓認為我們技不如人，不能滿足尊重與自尊的需要。”

3 討論

3.1 完善社區護理課程設置，規范護理人才培養體系 隨著延續性護理、醫院-社區-家庭一體化護理模式的開展，社區護理的作用逐漸明顯，也成為新時代的衛生事業的發展趨勢，此外社區護士的角色職能也逐漸清晰，從護理者的角色向多元化角色發展。但是社區護理作為一門新興學科，在我國起步較晚，因此在既往學校教育課程中未設立專門的、系統的教育課程，實踐中對于護理實習生也沒有社區實踐項目，導致護理人員未形成明確的社區護理認知理念，對工作內涵也缺乏清晰的理解[6]。目前，社區護理工作者多為臨床護士轉化而來，缺乏社區專業化人才，大部分臨床護士未進行過社區相關知識技能培訓，這些現象造成了護士需要時間來熟悉社區護理工作內容，不利于服務理念的拓展，嚴重影響了社區護理學科的發展[7]。因此，我們可以通過完善社區護理課程設置來推動社區護理的發展，比如在高校教育實踐階段開設專業化、系統化的社區護理課程，讓更多的護理學生了解社區護理的工作內涵及作用，加強護理學生服務基層的意識，也有助于為職業發展規劃提供一定的參考依據，為學生選擇社區就業營造良好的氛圍，加強社區護理人才隊伍的建設。此外，社區護理課程仍需要投入護理繼續教育階段，彌補臨床護士對社區護理工作范疇認識的不足，建議醫院社區雙向流動人才服務機制，將社區與臨床緊密結合，更好地拓展護理服務理念，真正地實現居家護理、養老護理、互聯網模式護理的內涵，不斷提高社區工作人員的專業知識與技能[8]。研究表明，現有的社區護理人員存在整體學歷偏低，知識結構不足的問題，我們可以通過規范護理人才培養體系來完善社區護理人力資源的配置，明確護理人員的職業生涯規劃，解決社區護士年齡斷層、結構斷層、經驗斷層的現狀，比如通過培養社區護理方向的專業型碩士研究生來帶動社區科研事業的發展，幫助具有社區護理經驗的工作人員培養其創新能力，有助于豐富社區護理人力資源配置，推動社區護理事業的發展[9-11]。

3.2 改善社會護理工作環境，提高護士福利待遇 目前對于社區護理來說，存在工作環境較差、工作氛圍較差、工作福利待遇較低的問題。社區護士由于工作特點大多時候需要進行大規模的健康教育或者疾病管理活動，需要合理的人力資源及適宜的活動場地，但是由于受經費和場地的限制，社區護士需要進行室外的活動，而且工作強度過大，容易增加護士的工作量，降低護士的工作幸福感。社區護理工作往往需要進行上門為病人進行指導，但是由于病人不配合或者溝通交流存在障礙，無法保障服務質量和安全。其次由于社區護士編制名額較少，沒有完善激勵機制，護士的待遇福利存在差異，降低了社區護士的工作積極性，造成護理人才的流失[12]。劉秀娜等[13]研究認為，健全的社區護理人力資源管理體系(聘任、人員配置、績效考核、薪酬福利、職責管理、培訓管理、晉升)可激發社區護理人員的工作熱情。涂姝婷等[14]認為通過改善社區衛生服務機構護理工作環境，有助于提高社區護士工作效率和質量，保證社區衛生服務質量和安全。因此，通過改善社區護理工作環境，規范社區護理服務流程，完善質量控制體系，倡導薪酬與績效并重，以此調動護士工作積極性，提高護士工作幸福感。

3.3 豐富社會護理工作內容，拓展護士角色職能 目前多數社區護士認為護理工作模式主要服務于治療與護理工作，未能拓展到健康教育、康復保健等領域，護理工作內容過于單一化，僅體現了護理者、教育者的角色，從而忽略了護士多元化的角色職能。角色是職能的抽象和概括，職能是實際工作過程中發揮的具體職責和功能，兩者具有相通性[15]。現階段研究表明，社區護士工作內容需要拓展，職業角色也需要豐富，不僅僅是護理者，也是健康宣教者、咨詢者、管理者、協調者等，是自我實現的需要。社區護理工作職能有6項，分別為疾病護理、疾病預防、健康促進、組織與管理、合作、專業學習與發展[16]。因此，我們需要加大社區護理在各項職能的投入，并承擔多元化角色，護理者是社區護士最基本的角色，我們需要提供專業的技能操作，同時也要承擔健康宣教者、咨詢者、管理者等多重角色，對社區居民進行慢性病管理、健康檔案動態管理，對居民的健康問題進行健康宣教及答疑解惑，對居民制訂健康管理計劃，承擔更多的公共衛生服務角色。此外，通過拓展服務模式為社區護理服務保駕護航，如團隊式服務模式、社區簽約護士模式、醫院-社區-家庭一體化模式、互聯網護理模式，促進社區護理服務的開展。

3.4 加大政府政策法規支持，完善社會支持系統 眾多研究表明，發展社區衛生服務需要以政府為主導，政府的參與與支持程度對社區護理事業的發展至關重要[17-21]。政府政策經費不足是社區護理發展的瓶頸，首先，政府通過加大和落實社區衛生服務所需要的人、財、物等方面的投入力度，切實解決社區衛生人員編制不足、醫護比例不合理、項目活動經費不足、科研經費不足等問題，也可以提高護理人員自身技能，增加居民對社區護理的認可度。其次政府可進一步加強對社區護理服務的宣傳，逐步轉變居民的就醫觀念，同時政府利用政策導向爭取社區街道、居委會的配合與支持，提高社區街道、居委會的配合度，使社區服務項目可以順利開展。此外，通過政策來保障居民的相關福利，如定期免費測血糖、測血壓，一方面可以幫助醫院進行就診人員分流，另一方面保證了醫療資源的合理配置，通過日常的醫療服務增加居民對社區護理工作的信心，并定期向其宣傳社區護理服務的新形式與新理念，改變固有的傳統觀念與習慣。建議醫院與社區開展定期合作，比如醫院與社區建立一體化服務模式，為出院病人提供出院后的護理干預措施，改善其預后狀況，提高其生命質量?？梢姡踔岭S著社區護理事業的發展，給予社區護士多種角色與職能，可以為職業生涯規劃提供一定的參考依據。

4 小結

本研究通過質性訪談，從社區護理人員的視角出發，在闡述社區護理發展現狀的同時分析社區護士角色職能及職業生涯規劃的阻礙因素。結果顯示，我國社區護理存在課程設置欠完善、社區護理工作環境較差、工作內容過于單一化、學習培訓或晉升機會較少、服務經費不足、社會對社區護理認可度不足等問題，在一定程度上，影響社區護士角色職能的轉型與職業生涯的發展。社區護士的發展離不開社區護理事業的進步，同時社區護理事業受社區護士自身能力的制約，兩者是制約且統一的關系，今后需進一步加強研究，以促進社區護理服務的開展。