屈曲體位時長對膝骨性關節炎合并脛骨平臺骨折病人術后患肢腫脹程度、失血及膝關節活動度的影響

賈青霞，岳夢甜，孟 醒，王會思

膝骨性關節炎是以膝關節軟骨退變和骨質增生為特征的疾病，多見于老年群體，病人多表現為膝關節腫脹、疼痛，嚴重影響日常活動[1]。脛骨平臺骨折是指外力作用下導致的脛骨平臺骨質的連續性中斷，需要進行手術治療，即使目前的醫療水平已能夠對骨折部位進行有效復位，但術后亦會存在炎癥反應、關節疼痛、活動受限等癥狀[2-3]，對于本就患有膝骨性關節炎的病人來說，再次加重了病人的痛苦程度。相關研究指出[4-5]，脛骨平臺骨折術后采取屈膝、屈髖體位是一種促進靜脈回流、降低靜脈血管張力的有效策略，能夠避免術后過量失血、提高膝關節活動度，且成本較低，病人接受程度較高。但目前有關術后最佳的體位屈曲時間仍存在較多爭議，其中部分學者認為需要病人在術后進行短時間屈曲，而部分學者指出短時間體位屈曲效果難以達到預期水平，需要延長屈曲時間[6]。本研究現就脛骨平臺骨折術后體位屈曲時間這一問題展開研究，分析體位屈曲6 h和24 h下兩組病人術后失血量、膝關節功能、腫脹程度和并發癥發生率的區別，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年4月—2021年4月收治85例膝骨性關節炎合并脛骨平臺骨折病人采用隨機數字表法分組。此項研究獲得本院醫學倫理委員會批準。選取標準：①符合膝骨性關節炎診斷標準[7]；②符合脛骨平臺骨折診斷標準[8]；③首次發生骨折；④臨床資料完整；⑤病人本人同意參與研究并簽訂書面協議。排除標準：①合并其他部位骨折者；②合并嚴重骨質疏松者；③存在溝通交流障礙者；④依從性差者；⑤中途退出研究者。

1.2 方法 兩組病人均行硬膜外麻醉，且由相同醫師進行手術操作，術后給予病人棉墊和彈力繃帶包扎，給予低分子肝素鈣預防血栓行程，術后48 h給予自控鎮痛泵，由康復指導師在術后1 d進行康復訓練。病人在返回病房后采用自制下肢墊使下肢保持屈膝30°、屈髖30°體位。對照組維持屈曲體位6 h，后撤離下肢墊。觀察組維持屈曲體位24 h，后撤離下肢墊。

1.3 觀察指標 ①一般資料：包括兩組病人性別、年齡、體質指數(BMI)、手術時間等。②術后失血量：記錄兩組病人術后第1天、第3天血紅蛋白(Hb)水平及術后第3天總失血量和隱性失血量。③腫脹程度：于術后第3天測量肢體腫脹程度、皮下血腫面積。其中腫脹程度Ⅰ級以(+)表示，皮紋存在，皮膚稍有腫脹；Ⅱ級以(++)表示，皮紋消失，腫脹稍重，未出現張力性水皰；Ⅲ級以(+++)表示，腫脹較重，無皮紋，有張力性水皰。皮下血腫面積采用手掌測量法，以病人手掌面積為體表總面積1%，測量皮下血腫占體表總面積的百分比。④膝關節功能：于術后第3天和第7天采用美國特種外科醫院膝關節功能評分量表(HSS)評估兩組病人膝關節功能，HSS量表總分100分，評分越高提示病人膝關節功能越好，并采用量角器記錄術后第3天和第7天膝關節活動度。⑤相關并發癥發生率：記錄病人術后1周內切口感染、皮下瘀斑、深靜脈血栓等相關并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 術后失血量 觀察組術后第1天、第3天Hb水平均高于對照組，術后第3天總失血量和隱性失血量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人術后血紅蛋白及失血量比較

2.3 術后腫脹程度 觀察組術后第3天腫脹程度、皮下血腫面積均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組病人術后腫脹程度和皮下血腫面積比較 單位：例

2.4 膝關節功能 觀察組術后第3天和術后第7天HSS評分、膝關節活動度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人膝關節功能比較

2.5 相關并發癥發生率 對照組病人發生皮下瘀斑4例，發生切口感染2例，發生深靜脈血栓形成8例；觀察組病人發生皮下瘀斑2例，發生切口感染1例，發生深靜脈血栓形成1例；兩組病人皮下瘀斑、切口感染發生率比較，差異無統計學意義(P<0.05)；觀察組病人深靜脈血栓形成發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.633 6，P<0.05)。

3 討論

膝骨性關節炎病人主要癥狀為疼痛、畸形、活動受限，隨著病情發展，可能存在軟組織攣縮、組織缺失等現象，病人活動受限將進一步加重[9-10]。據流行病學調查統計，脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，其病因大多為直接暴力或間接暴力，病人主要表現為膝關節疼痛、腫脹，肢體功能障礙導致活動受限[11-12]。對于膝骨性關節炎合并脛骨平臺骨折病人，手術治療后如何快速恢復膝關節功能是臨床研究熱點問題。由于病人存在術后失血，導致手術切口愈合較慢、臥床時間延長等不良后果，增加住院費用、延誤出院時間，不利于病人康復[13]。針對此種現象，臨床做出了大量研究，包括術后冷療技術、止血帶、患肢體位擺放等多種方法，發現術后屈曲體位操作簡單、成本低，且具有促進靜脈回流的作用，能夠減少病人術后出血，加速患肢功能恢復[14]。目前臨床多采用術后屈曲體位維持6 h的方法對病人進行干預，雖有一定作用，但其效果難以達到預期水平[15]，故考慮延長體位屈曲時間至24 h，或許能夠發揮更好干預效果。

膝關節周圍分布有豐富的血管網絡，由于骨折和手術均會對膝關節周圍組織造成一定程度的損傷，導致術后病人有大量失血的風險[16-17]。相關研究指出，術后持續失血是影響膝關節功能恢復的重要因素之一[18]。本研究發現，觀察組術后第1天、第3天Hb水平均高于對照組，術后第3天總失血量和隱性失血量均低于對照組，術后第3天和術后第7天的HSS評分、膝關節活動度均高于對照組，術后第3天腫脹程度、皮下血腫面積低于對照組，提示采用術后屈曲體位維持24 h的方法能夠有效降低病人術后腫脹程度和術后失血量，促進膝關節功能恢復。分析原因可能在于，下肢長時間處于完全伸直狀態時，易出現腘窩處張力過高導致的局部靜脈血管持續拉緊，使靜脈回流不順[19]，而保持屈膝30°、屈髖30°體位時能夠降低腘靜脈壓力，使靜脈回流更加順暢[20]，且采用自制下肢墊維持該體位時能夠壓迫膝關節后方的軟組織，發揮壓迫止血作用，從而解決術后關節囊松解造成的局部滲血問題[21]，進而避免術后總失血量和隱性失血量過多，使病人能夠盡早進行肢體功能鍛煉，同時術后維持屈曲體位能夠有效減輕肢體腫脹和關節滲出，使病人能夠以更好的狀態完成膝關節活動鍛煉，從而加快膝關節功能恢復。

受手術創傷、疼痛等因素影響，病人術后肢體活動受限，且存在失血風險，機體處于虛弱狀態，若未進行相應處理極易導致相關并發癥發生[22]。本研究發現，觀察組病人深靜脈血栓形成發生率低于對照組，提示采用術后屈曲體位維持24 h的方法能夠有效降低深靜脈血栓發生率。分析原因可能在于，術后屈曲體位維持24 h能夠有效減少術后失血，減輕因滲出原因造成的肢體腫脹，改善了局部循環狀態，減少皮下瘀斑形成，有利于周圍神經、肌肉等組織修復，從而更早支撐病人進行肢體功能鍛煉，增加患肢活動量，避免深靜脈血栓形成。本研究發現，兩組病人皮下瘀斑、切口感染發生率比較差異無統計學意義，考慮與本研究樣本量選取較少有關。

綜上所述，對于膝骨性關節炎合并脛骨平臺骨折病人，采用術后屈曲體位維持24 h效果明顯，能夠降低腫脹程度和術后失血量，促進膝關節功能恢復，降低深靜脈血栓發生率。但本研究樣本量選取較少，且未對體位屈曲的角度進行對比研究，結果存在局限性，將于今后進行更大規模的研究進行驗證。