一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包的設計與應用

李溫霞，支 慧，尹紅梅，胡聰瑩，張文令，張躍輝，姜瑩瑩

手術敷料包由不同尺寸的手術單構成，可起到雙向保護作用，是保障手術操作無菌的有效屏障[1]。目前在手術室使用的手術單有棉織布、一次性無紡布和長纖聚酯纖維布。研究顯示，一次性無紡布和長纖聚酯纖維布的阻菌效果優于棉織布[2-3]，國外市場的一次性無紡布手術鋪單市場占有率已達到85%[4]，我國雖然對手術單的性能和要求進行了明確界定[5]，但由于傳統習慣原因，目前國內超過70%的醫院手術鋪單的材質仍為棉織布[6]，存在對液體阻隔性能差，洗滌后易變形、脫絮等問題，極大增加病人術后感染的風險[7]。隨著醫療技術的發展，腹腔鏡手術應用范圍越來越廣泛。腹腔鏡直腸癌根治、子宮切除等腹部會陰聯合手術使手術器械、手術切口和手術醫生的站位發生改變，但目前臨床上并未對此類手術的敷料進行相應的更新。單口的手術敷料洞單無法滿足兩個手術切口的需求降低手術效率，用于固定腔鏡手術線路和口袋的鉗子多增加物品清點時間，帶線腔鏡器械無法存放易導致污染[8]，不透明的布類敷料遮蓋頭部影響病情的觀察。因此，為解決這一系列問題，特設計了一款一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包(專利號：ZL 2019 2 2182144.4)，本研究探討將其應用于腹腔鏡腹部會陰部聯合手術中的效果。

1 一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包的設計

腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包清單如表1。手術單由Viscose面料與PE透氣防水膜復合而成。腹腔鏡腹部會陰聯合手術用洞單包括頭端下垂的透明塑料敷料和敷料本體，敷料本體包括防水層和吸水層;敷料本體上開設有上下貫通的腹部切口孔和會陰切口孔;切口四周設置4個管線固定貼;腹部和會陰部切口保護布上的“time out”標識;器械袋由兩個盛放器械的袋子和中間鏈接部三部分構成，中間鏈接部反面有兩條膠帶可固定在本體敷料上，兩個器械袋下垂于本體敷料兩側，每個器械袋有兩個隔板;覆蓋雙下肢和會陰部的敷料分別下垂。儲物袋可用于盛放術中擦拭鏡頭的絡合碘紗布和手術臺上產生的廢棄物。

表1 腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包清單

2 臨床應用及效果評價

2.1 對象 本研究為非同期對照試驗，選取2021年7月—2021年9月于河南省某三級甲等醫院行腹腔鏡直腸癌根治術的病人60例為對照組；選取2021年10—2021年12月行腹腔鏡直腸癌根治術的病人60例為試驗組。納入標準:①手術方式為腹腔鏡直腸癌根治術;②術中同時使用超聲刀和雙極。排除標準:①合并做其他手術者;②二次手術者;③中轉開腹者。本研究通過醫院倫理委員會審核，符合入選標準的研究對象均簽署書面知情同意書。研究中無樣本量脫落。

2.2 方法

2.2.1 培訓與考核 對手術人員開展一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包的培訓與考核。培訓內容包括理論培訓和操作培訓。理論培訓包括一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包的構成、優勢及使用機制、注意事項；操作培訓由1名醫生和2名護士為一組進行實際操作培訓。培訓2周后對手術人員進行理論和操作考核，考核合格后方可使用本敷料。

2.2.2 干預方法

2.2.2.1 試驗組 試驗組在建立無菌區時使用一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包，具體使用方法為將敷料包置于洗手臺上打開。消毒后，臀部鋪臀底單1個，雙下肢分別套腿套1個，腹部切口四周各鋪治療巾1個，會陰切口四周分別由臀底單、雙下肢的腿套和腹部切口下腹部的治療巾下端共同構成無菌區域，腹部切口四周由4塊單巾構成，上腹部鋪中單1個。最后將腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用洞單置于腹部切口，先左右打開，再上下打開，依次覆蓋病人的上腹部、頭部、下腹部、會陰及雙下肢。每個敷料的切口端均有膠帶固定。雙下肢敷料分別有反面的固定帶固定。揭開管線固定貼的上側葉將光纜線、鏡頭線、超聲刀線等線路置于線路固定貼的上下葉之間，使線路固定貼的上下葉對合固定線路。器械袋和紗布袋根據手術需要粘貼于相應位置，儲物袋粘貼于器械護士操作臺上。盆碗、藥杯和治療盤用于盛放沖洗液、消毒液及標本。圖1～圖4為專利設計圖。

1—透明塑料敷料；2—器械袋；3—敷料本體；4—下肢敷料下表面的固定帶；5—4固定帶上的魔術貼；6—7之間的會陰部下垂敷料；7—下肢敷料；8—腹部切口端的魔術貼；9—與8粘合的魔術貼；10—腹部切口保護布(印有“time out”核查標識)

1—透明塑料敷料；2—腹部切口保護布(印有”time out”核查標識)；3—器械袋粘貼部；4—器械袋分隔板；5—器械袋；6—下肢敷料；7—下肢敷料下表面的固定帶；8—與7粘合的魔術貼；9—雙下肢敷料6之間的會陰部下垂敷料；10—會陰切口孔；11—腹部切口端的魔術貼；12—腹部切口孔；13—吸水層；14—防水層

1—固定帶上的魔術貼；2—與1粘合的魔術貼；3—下肢敷料；4—下肢敷料下表面的固定帶；5—雙下肢敷料3之間的會陰部下垂敷料；6—會陰切口孔；7—敷料本體；8—腹部切口孔；9—透明塑料敷料

1—透明塑料敷料；2—腹部切口端的魔術貼；3—器械袋粘貼部；4—器械袋；5—器械袋分隔板；6—腹部切口孔；7—吸水層；8—防水層；9—敷料本體

2.2.2.2 對照組 對照組為傳統的布類可重復使用基礎包+腹部敷料包+會陰敷料包，具體使用方法：將基礎包置于器械臺上打開。消毒后，臀部鋪3號中單1個，雙下肢分別套腿套1個，腹部切口四周各鋪治療巾1個，用4把巾鉗固定切口四周，上腹部鋪1號中單1個，下腹部鋪2號中單2個分別覆蓋雙下肢。將腹部洞單置于腹部切口，依次覆蓋病人的上腹部、頭部、下腹部及一側下肢。將會陰洞單置于會陰切口，覆蓋病人下腹部及會陰部及另一側下肢。治療巾和腿套為單層，其余敷料均為雙層。用3把直鉗固定貼固定光纜線、鏡頭線、超聲刀線等線路。用治療巾自制儲物袋和器械存放袋，每個袋子用2把直鉗固定。金屬碗、藥杯和治療盤用于盛放沖洗液、消毒液及標本。

2.3 評價指標和資料收集 由經過統一培訓的2名護士收集相關資料。①建立術野無菌區時間：指消毒后到切皮前的時間，包括在手術區鋪無菌巾和連接各種線路的時間。由專人在自然狀態下(全程未告知手術醫務人員)即在手術間門外觀察，用秒表計時并記錄。②物品清點時間：指巡回護士和器械護士在手術開始前共同清點手術臺上所有物品的時間，由專人自然狀態下(全程未告知手術醫務人員)即在手術間門外觀察，用秒表計時并記錄。③醫護人員的滿意率:自制調查問卷,調查手術醫生和護士對該敷料的滿意率。問卷包括敷料的安全性(4個條目)、便捷性(4個條目)、實用性(4個條目)3個維度,共12個條目。各條目采用Likert 5級評分法,從“非常不滿意”到“非常滿意”依次計1～5分,總分為12～60分。換算成標準分值,醫生和護士滿意度=問卷得分/問卷滿分×100。使用本敷料的護士共62人,醫生18人。④兩組敷料的成本。分別由一次性敷料廠家和布類敷料廠家提供。

3 結果

3.1 兩組病人建立術野無菌區時間、手術物品清點時間、醫護人員的滿意度比較，見表2。

表2 兩組病人建立術野無菌區和物品清點時間及醫護人員滿意度比較

3.2 兩組手術建立無菌區域成本比較 對照組每臺手術用的敷料費用為170元(不包括敷料清洗費、滅菌費用及人力成本)，試驗組每套腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包為147元，每臺手術敷料節約23元。

4 討論

4.1 一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包有利于縮短建立術野無菌區時間 本研究顯示，使用一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包后建立術野無菌區時間明顯減少(P<0.001)，分析原因如下:建立術野無菌區域時，要求無菌敷料下垂長度和鋪置的層數均符合要求，能夠阻止微生物的入侵，保證手術區域無菌狀態[9]。腹腔鏡腹部會陰聯合手術有兩個操作孔，使用常規敷料建立無菌區域時，需多塊敷料拼接而成，降低手術效率。而一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料洞單上開設有上下貫通的腹部切口孔和會陰切口孔，能夠一次快速建立術野無菌區，雙下肢和會陰部的下垂敷料間有分叉，敷料與病人聯結更為緊密，充分保證無菌敷料下垂的范圍，避免因術中牽拉敷料而導致無菌范圍不足。

4.2 一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包有利于減少手術物品清點時間 本研究顯示，使用一次性腹腔鏡腹部會陰部聯合手術用敷料包可縮短手術物品清點時間(P<0.001)，分析原因如下:常規手術建立無菌區域時，需用4把鉗子固定切口四周的4塊治療巾，用7把鉗子器械袋、儲物袋和線路[10]。而一次性敷料的切口周圍部分及一次性器械袋和儲物袋均自帶膠帶，避免使用鉗子固定;敷料切口四周自帶4個管線固定貼，方便快速牢固固定各種線路。每臺手術至少需在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后和縫合皮膚后進行4次物品清點[11]，每臺手術用于固定的鉗子減少11把，相當于每臺手術少清點44把鉗子。腹腔鏡手術切口小，關閉體腔所用時間短，清點器械數量的減少從而提高了效率。

4.3 一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包有利于提高醫護人員的滿意度 本研究顯示，一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包有利于提高醫護人員的滿意度(P<0.001)。分析原因如下:本敷料頭端透明,方便觀察病情,降低非計劃性脫管和面部發生器械性壓力性損傷的風險。腹部和會陰部切口保護布上的“time out”標識提醒安全核查,降低手術部位錯誤的風險。立體可調節的帶線器械存放袋方便醫生快速安全存放術中暫時不用的帶線器械，降低因未準確放置于口袋內超出無菌范圍而增加器械潛在污染的風險[12-13]，從而降低感染的風險。

4.4 一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包有利于降低成本 本研究顯示，試驗組成本遠低于對照組，與Tomé等[14]研究結果一致。對照組每臺手術用的敷料包括腹部單1個(380 cm×200 cm，249元/個)、會陰單1個(270 cm×180 cm，168元/個)、1號中單1個(204 cm×90 cm，79元/個)、2號中單2個(235 cm×189 cm，105元/個)、3號中單1個(160 cm×110 cm，59元/個)、1號包布2個(110 cm×110 cm，59元/個)、2號包布1個(90 cm×90 cm，23元/個)、治療巾4個(90 cm×90 cm，19元/個)和腿套2個19元/個)，共計1 020元，每套敷料使用4～6次需更換(對使用的敷料做標記，通過標記查看敷料的使用次數)，以每套敷料使用6次計算，每臺手術的敷料費用為170元(不包括敷料清洗費、滅菌費用及人力成本)，試驗組每套腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包為147元，每臺手術敷料節約大于23元。可能原因是本研究使用的一次性敷料為Viscose面料與PE透氣防水膜復合而成，具有防水、透氣、抗靜電、防脫絮起球等功能，可有效阻隔血液、細菌甚至病毒的穿透。而棉織布纖結構短, 重復洗滌后纖維斷裂脫絮，甚至出現肉眼難以發現的小孔，導致微生物屏障效果降低，減少使用次數[15]。同時易被血液、體液及沖洗液等浸濕而導致無菌屏障失效，術中需增加鋪巾數量。大量絨毛脫落增加了潔凈手術室空氣中塵埃粒子的數量，影響潔凈手術室的空氣質量[16]。本研究未計算的隱形成本包括布類敷料的清洗費、打包滅菌費用及布類敷料產生的毛絮造成空調凈化濾網壽命縮短所產生的費用。本研究采用了非同期對照,物價可能有所波動,可能對成本計算有所影響。

5 小結

一次性腹腔鏡腹部會陰聯合手術用敷料包使用簡單，操作方便，應用范圍廣。本敷料包的使用有利于縮短建立術野無菌區和物品清點時間，有利于醫護人員操作,提高滿意度。鑒于一次性敷料的優點，本院結合實際情況，已將本敷料改良為腹腔鏡分腿位敷料并推廣應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術、腹腔鏡食管癌根治術、腹腔鏡胃癌根治術等分腿位手術中。本研究需進一步擴大樣本量精細計算其成本。