網絡自我表露對終末期腎病行腹膜透析病人心理彈性的影響

胡 娟，蔣恩社，楊 陽

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)病人腎臟替代治療的重要方案之一。與血液透析相比，該治療方案對腎臟缺血影響較小，可保護殘余腎功能，且病人可自行居家完成，也稱為“家庭透析”[1-3]。但由于病人病情的不可逆性及長期的腹膜透析使其承受著角色和生活方式改變等諸多方面的壓力，嚴重影響病人的心理狀態，從而導致病人生活質量降低，病情惡化[4]。然而，部分病人卻能在生活中找到平衡點積極應對，美國心理學會將此定義為心理彈性[5]。心理彈性指個體在遭受逆境、創傷或其他負性事件時仍能保持積極情緒和良好適應能力[6]。心理彈性與心理健康密切相關，并在個人壓力應對中起決定性作用。提高心理彈性水平可顯著降低負性情緒的發生，增強其抗壓能力，以提升病人生存質量[7]。

自我表露是在基于信任、喜愛和良好關系基礎上進行社會交流中重要的內容，是心理學中的重要概念之一[8]。網絡自我表露是指從積極心理學的視角出發，運用互聯網技術以言語和書寫表達的形式將個體對創傷性事件及其影響產生的感受、情感與他人分享的過程。網絡自我表露有助于將消極情緒轉化為積極情緒[9]，減少自我壓抑行為給機體帶來的負面影響，是一種經濟有效的心理治療方法[10]。多項研究顯示，自我表露可有效改善慢性病病人負性情緒，提高其心理彈性水平[11-12]，而較低的自我表露則加劇病人的心理痛苦[13]。Zhang等[14-15]利用自行設計的引導式自我暴露干預方案，在一項預試驗中評估了該方案對乳腺癌病人益處發現促進的影響及其可行性，結果表明引導式自我暴露干預在臨床實踐中具有可行性，并且可顯著提高乳腺癌病人的益處發現。白娟娟等[16]研究表明，結直腸癌造口病人自我表露、社會適應均處于偏低水平，而心理困擾處于高水平, 自我表露不僅可直接影響病人適應水平, 還可通過心理困擾的中介作用影響病人適應水平。與乳腺癌和結直腸癌造口病人一樣，終末期腎病行腹膜透析病人同樣受到角色和生活方式改變等帶來的諸多壓力以及心理困擾。隨著通訊技術的發展，人們之間的溝通交流越來越便捷高效，微信交流更是成為了當下人們溝通交流的主要方式之一。本研究旨在利用微信這種便捷的溝通交流方式，通過對腹膜透析病人實施網絡自我表露干預，探討其對該人群心理彈性的影響，以期提升腹膜透析病人心理彈性水平及生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2021年6月—2021年8月在某三級甲等醫院接受治療的60例終末期腎病行腹膜透析治療的病人為研究對象，按入院先后順序分為干預組和對照組，每組30例。納入標準：病理診斷明確為終末期腎病且接受腹膜透析治療的病人；年齡≥18歲；具有一定的語言溝通能力；病人知情同意并自愿參與本研究。排除標準：有精神疾病、認知障礙者；伴有其他嚴重軀體疾病或同時接受血液透析者；因故無法完成或中途退出者。

1.2 干預方法 對照組給予常規護理，即對病人的飲食、用藥及居家腹膜透析操作等進行指導與培訓，監測各項指標，處理相關并發癥等。干預組在常規護理的基礎上，開展網絡自我表露干預，具體實施步驟如下。

1.2.1 成立干預小組 小組成員由研究者本人、3名有10年以上慢性腎臟病專科護理經驗的副主任護師或主管護師、1名腹膜透析專科護士、1名心理咨詢師組成。小組成員前期認真查閱國內外相關文獻，并進一步完善干預方案。

1.2.2 干預方案 分為情感表達、認知評價、創傷后成長、展望未來4個主題，每3周圍繞1個主題，共持續3個月。其中情感表達于第1周～第3周進行，內容包括：①病人表露患尿毒癥以來的想法和感受；②表露自己的情緒；③表露對腹膜透析治療的憂慮。認知評價于第4周～第6周進行，內容包括：①病人表露疾病對自身造成的的影響；②表露對疾病及腹膜透析治療的看法；③表露疾病及治療對自身生活上正面的影響。創傷后成長于第7周～第9周進行，內容包括：①病人表露從患病過程中的獲益；②表露在透析治療中發生的積極改變；③表露目前對疾病的積極看法。展望未來于第10周～第12周進行，內容包括：①病人表露對疾病看法的改變；②表露對今后人生的打算；③表露對疾病治療方面的需求。

1.2.3 實施干預 研究者通過微信對病人實施干預方案，選擇其身體狀態良好時進行。每3周1次，共4次，每次30～40 min。自我表露采用一對一訪談的形式，引導腹膜透析病人根據訪談主題進行言語表露，研究者以傾聽為主并記錄病人表露過程中存在的問題，且適時給予鼓勵，與病人建立信任、合作的關系。

1.3 評價指標

1.3.1 中文版痛苦自我表露指數量表(Distress Disclosure Index,DDI) DDI用以測量個體自我表露私人信息的意愿程度。此量表共12個條目，采用Likert 5級計分法，總分60分，評分越高自我表露水平越高。該量表可操作性強。中文版由李新民[17]修訂，信效度良好，Cronbach′s α系數為0.866，已在慢性病病人中得到應用[18-19]。

1.3.2 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC) 由美國心理學家Connor等[20]編制，此量表共25個條目，5個維度。使用Likert 5級評分，單項得分0～4分，總分為100分，得分越高，則心理彈性越強。2007年Yu等[21]將CD-RISC量表漢化，包含25個條目，共3個維度：堅韌、力量、樂觀。用于我國人群的心理彈性水平測定，信效度良好。該量表Cronbach′s α系數為0.91，現已廣泛應用于慢性病病人心理彈性水平的測量。本研究采用該量表對終末期腎病行腹膜透析治療病人進行心理彈性測評。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 本研究干預組年齡(54.37±6.31)歲，對照組年齡(56.24±7.48)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

2.2 干預前后兩組DDI評分比較 兩組DDI評分干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而干預后干預組DDI評分較前顯著升高(P<0.001)，且顯著高于對照組(P<0.001)，對照組干預前后則無顯著變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病人干預前后兩組DDI評分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預前后CD-RISC評分比較 結果發現，干預前兩組堅韌、力量和樂觀得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后，干預組堅韌、力量和樂觀得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。干預后干預組堅韌、力量和樂觀得分均高于干預前，差異具有統計學意義(P<0.05)，對照組干預前后堅韌、力量和樂觀得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預前后CD-RISC評分比較 單位：分

3 討論

3.1 網絡自我表露干預在腹膜透析病人中應用具有可行性 目前，網絡自我表露干預主要應用于慢性病病人中，如在乳腺癌病人中實施自我表露療法已取得顯著成效[15]。鑒于慢性病病人病程長、病情易反復，會產生嚴重的心理壓力，因此對該群體進行干預，效果較為突出[22]。而目前對終末期腎病行腹膜透析治療病人相關研究較少，研究表明該群體需長期透析及家庭照護，伴有不同程度的挫敗感，不愿與人有效溝通[23]。網絡自我表露干預因其無需面對面交流，既保護了病人隱私，也最大化地減輕了病人的心理壓力，使病人通過互聯網途徑方便快捷地表露疾病相關內容，傾訴內心體驗與想法，發現疾病帶來的益處，正視疾病，重建人生規劃[24]，且該干預方法符合未來人類社會溝通交流的發展趨勢，能夠即時高效地處理現存問題，是近年新興的護理模式，為宏觀護理干預模式勾勒了藍圖。因此，在終末期腎病行腹膜透析病人中應用具有可行性。

3.2 網絡自我表露干預可有效提升腹膜透析病人的心理彈性水平 心理彈性即對困難經歷的反彈能力，是一種潛能，其重點在于面對創傷時的積極應對，可以通過多種途徑進行調節。研究證實，心理彈性水平高者能夠更好地積極應對疾病[25]，而腹膜透析病人心理彈性水平有待提高，且病人的心理彈性水平與其生活質量密切相關[26]，改善病人的心理彈性水平，有助于減少病人負性情緒、促進對逆境的適應、從而對生活產生積極影響[27]。終末期腎病病人在接受腹膜透析治療的過程中由于受到身體不適、角色改變、經濟等諸多因素的影響，易產生焦慮、抑郁等負性心理反應，心理彈性較差[28-29]。因此，采取有效干預措施提高病人心理彈性水平顯得尤為重要。李淑艷等[30]研究顯示,夫妻自我表露訓練有助于緩解終末期腎病行維持性血液透析治療病人的自我感受負擔,可降低病人恐懼程度，改善生活質量。本研究以網絡自我表露為主要手段對終末期腎病行腹膜透析病人進行干預研究，結果顯示，干預3個月后，干預組堅韌、力量、樂觀評分均高于對照組(均P<0.05)。本研究結果與李淑艷等對于夫妻自我表露護理干預對維持性血液透析病人恐懼及生活質量影響的研究結果相一致，表明網絡自我表露干預可作為一種正性激勵，有效提升腹膜透析病人心理彈性水平，改善病人的生活質量。另外，網絡自我表露干預作為一種低成本、高回報的干預方式，可在臨床上得到廣泛應用。

4 小結

心理彈性水平是腹膜透析病人治療效果的主要影響因素之一，也是積極心理學的重要內容與研究熱點。本研究通過網絡自我表露干預提高了終末期腎病行腹膜透析病人的心理彈性水平，驗證了該干預措施可行且有效。但本研究僅局限于一家醫院，病人自身體驗與表露創傷經歷存在一定的個體差異性，未來的研究應進一步完善干預措施，擴大樣本量，且開發我國腹膜透析病人的專用心理彈性測量工具，引導病人產生正性情感，以期進一步提高病人的生存質量。