?？谱o士主導的多學科團隊在卒中急性期吞咽障礙分級管理護理實踐中的應用研究

楊海燕，張薇薇，姚 畑，張 敏，施宇佳，陳 蕓，景 茜，董貫忠，何文霞

吞咽障礙是腦卒中后常見的臨床并發癥之一，有研究發現，50%～67%的卒中病人有吞咽障礙，40%的病人會發生誤吸性肺炎[1]，誤吸性肺炎的30 d死亡率為21%～30%[2]。臨床研究也發現大多數卒中吞咽障礙病人在發病后1～2周內吞咽功能可恢復或有所改善[3]，因此早期發現及干預就尤為重要。雖然臨床醫生已經意識到吞咽障礙管理對于卒中后病人的重要性，但由于缺乏統一、標準的操作規范，我國許多醫院對卒中后吞咽障礙的診斷、評價和干預仍然存在不足[4]。而多項研究都提示受過專業培訓的護士在早期識別吞咽障礙病人中起到至關重要的作用[5-6]。因此，為進一步探究腦卒中急性期吞咽障礙的規范化管理工作，本研究通過組建以吞咽?？谱o士為主導的吞咽障礙管理的多學科團隊(multidisciplinary team，MDT)，探索在腦卒中急性期吞咽障礙識別和管理中新模式的應用，以期改善腦卒中早期吞咽障礙病人的預后，取得滿意效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用隊列對照研究，以便利抽樣法抽取2019年5月—2020年2月入住某地級市三級甲等綜合性醫院神經內科的急性腦卒中吞咽障礙病人103例為研究對象，2019年5月—2019年9月收治的急性腦卒中吞咽障礙病人52例為對照組，2019年10月—2020年2月收治的急性腦卒中吞咽障礙病人51例為觀察組。納入標準：①首次發病，符合《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》有關腦卒中的臨床診斷標準者[7]；②符合《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》關于吞咽障礙的臨床診斷標準者[8]；③病程<72 h；④意識清楚、能配合完成吞咽功能及美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估；⑤均簽署知情同意書。本研究經南京醫科大學附屬常州第二人民醫院倫理委員會審核批準。排除標準：①合并存在影響吞咽功能的周圍神經肌肉病及帕金森病等；②存在惡性腫瘤、胃腸道疾病及肝腎功能障礙；③原有嚴重肺部疾?。虎芗韧型萄收系K病史；⑤入院時或入院后24 h內體溫超過38 ℃。兩組病人均為缺血性腦卒中，且兩組病人在年齡、性別、受教育年限、病情嚴重程度、合并基礎疾病、入院后24 h內功能性經口攝食量表(FOIS)吞咽功能分級等方面比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組病人一般資料情況比較

表2 兩組病人入院后24 h內FOIS量表吞咽功能分級 單位：例

1.2 方法 所有入組病人都給予急性腦卒中常規治療，對照組由護士在入院后第1次進食和飲水前進行改良洼田飲水試驗，發現有吞咽障礙風險的病人給予常規飲食護理、健康教育指導及請康復治療師介入參與評估治療；觀察組由以吞咽?？谱o士為主導的MDT實施基于評估的吞咽障礙分級管理。具體內容如下。

1.2.1 成立以吞咽專科護士為主導的卒中急性期吞咽障礙多學科管理小組 根據醫院實際情況，并在神經內科專科前期相關工作的基礎上[9]，組建以吞咽專科護士為主導的腦卒中急性期吞咽障礙分級管理的MDT，團隊成員包括：神經內科醫師2人，呼吸內科醫師1人，吞咽?？谱o士1人，神經內科專科責任護士2人，吞咽康復治療師1人，營養師1人，心理咨詢師1人。制定MDT各成員的工作職責：神經內科醫生負責病人的病情診斷、治療方案的制定；呼吸內科醫師協助吸入性肺炎的診斷及治療推薦；吞咽?？谱o士負責輕-中度吞咽障礙評估與干預、團隊溝通協調、治療效果追蹤、病人及家屬健康教育、指導并協助專科責任護士執行吞咽康復治療師及多學科團隊制訂的吞咽功能干預計劃；專科責任護士負責吞咽障礙及營養風險初篩、執行醫囑、護理效果評價、病人及家屬健康教育，監測并記錄病人體溫及肺部情況，監測并記錄病人每日進食過程情況及進食量等；吞咽治療師負責重度吞咽障礙的進一步評估、吞咽功能康復治療；營養師負責營養不良評估與干預、保證病人的食物達到吞咽治療師所制定的食物性狀和液體的黏稠度，保證充分的營養及水分的攝入；心理咨詢師負責有心理問題病人心理評估與干預；同時吞咽?？谱o士及吞咽治療師負責對其他組員尤其是?？曝熑巫o士進行吞咽相關理論知識及技能的培訓。各部門之間的工作協調由神經內科主任及?？瓶谱o士長負責。

1.2.2 吞咽障礙篩查、評估工具 根據病人整體情況評估、反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、容積黏度吞咽測試(Volume-Viscosity Swallowing Test，V-VST)、功能性經口攝食量表等制定《神經內科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》，對病人進行吞咽障礙篩查與吞咽功能評估。評估表共5個部分組成。①病人整體情況評估包含5個條目[9]：意識不清不能配合；原有吞咽困難病史；疑似或現存吸入性肺炎癥狀如發燒、咳嗽等；流涎、口腔分泌物控制能力差；呼吸氧和不佳。以“是”“否”作為判斷標準，有任一選項為是則終止，如所有選項均為否，則檢查并保持口腔清潔衛生后進入第二部分。②反復唾液吞咽試驗[10]，方法：病人取坐位或半臥位，檢查者將手指放在病人的喉結和舌骨位置，讓病人盡量快速反復吞咽，觀察病人30 s內完成的吞咽次數及喉結上下移動幅度(正常應≥2 cm)。結果判定：吞咽次數≥3次(≥80歲)或≥5次(<80歲)則為試驗通過，進入第三部分。③洼田飲水試驗：讓病人先單次飲水3～5 mL，若無不適，再囑病人飲水30 mL，觀察和記錄飲水時間、有誤嗆咳、飲水狀況等，5 s內1次喝完無嗆咳為Ia級，吞咽功能屬正常，可正常經口進食；5 s以上1次喝完無嗆咳為Ⅰb級，分2次喝完且無嗆咳者為Ⅱ級，均為可疑吞咽異常；能一次喝完但有嗆咳者為Ⅲ級，分2次以上喝完且有嗆咳者為Ⅳ級，常常嗆咳，難以全部喝完者為Ⅴ級，分級在Ⅲ級～Ⅴ級均為存在吞咽異常，分級在Ⅰb級～Ⅴ級的病人則進入第四部分。④容積-黏度測試(V-VST)[11]：通過給予病人進食不同稠度(水、糖漿狀、蜂蜜狀、布丁狀)及容積(3 mL、5 mL、10 mL)[12]的液體，來評估病人吞咽的安全性和有效性。安全性受損相關指標：咳嗽、音質改變、血氧飽和度下降5%；有效性受損相關指標：唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。吞咽過程結果解讀：安全性及有效性觀察指標均未受損，V-VST測試結果為陰性；安全性觀察指標無受損，但有效性觀察指標有受損，該病人存在口咽性吞咽障礙，可安全吞咽，但有效性受損，這可能影響到病人的營養及水分補充；有安全性觀察指標受損，伴或不伴有效性觀察指標受損，該病人存在口咽性吞咽障礙，同時吞咽過程的安全性受損提示病人存在誤吸風險。通過上述床旁吞咽障礙風險篩查及評估后進入第五部分。⑤使用功能性經口攝食量表(functional oral intake scale，FOIS)[13]評價病人的吞咽功能，將病人吞咽功能由低到高分為7個級別，級別越高吞咽功能越好。1級：不能經口進食；2級：依賴鼻飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3級：依賴管飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4級：完全經口進食單一質地的食物；5級：完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償；6級：完全經口進食不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7級：完全經口進食，無任何限制。

1.2.3 基于FOIS量表分級的卒中急性期吞咽障礙管理流程 《神經內科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》的前三部分內容一般由責任護士完成，如有異常或篩查進入第四部分則吞咽?？谱o士介入。如所有新入院病人在入院后第1次進食進飲前(2 h內)由?？曝熑巫o士運用篩查評估表進行腦卒中吞咽障礙篩查評估，如整體情況評估或反復唾液吞咽試驗異常即需匯報吞咽專科護士進行復評，由?？谱o士確認后報告床位醫生，遵醫囑予留置胃管或腸管，予管飼，并請營養師及語言治療師會診予協作診治。如洼田飲水試驗為Ⅰa級，指導病人正常經口進食或按疾病治療要求飲食，分級在Ⅰb～Ⅴ級的病人，則通知吞咽?？谱o士，由?？谱o士進一步利用V-VST對病人進行吞咽及進食情況的評估(24 h內)，并采用FOIS量表對病人吞咽功能進行分級評定，并與多學科團隊成員根據評定結果共同確定病人營養方式、康復模式等：①1～3級，報告床位醫生，遵醫囑予留置胃管或腸管，予管飼營養，并請營養師協助制定營養支持方案，吞咽治療師會診明確病變部位及程度，進行吞咽功能康復治療；?？曝熑巫o士落實相關護理措施，?？谱o士定期跟進協調各成員的工作；②4～6級，匯報床位醫生，通知責任護士，密切關注病情變化，由?？谱o士配合營養師根據吞咽治療師制定的食物形態和液體稠度制定病人飲食，并由其指導病人及家屬如何進行治療性經口進食，包括進餐環境、進食餐具的準備、食物的制備、進食順序、進食體位與姿勢、進食一口量、進食速度等，并進行基本的吞咽功能訓練等，指導病人及家屬辨別誤吸的臨床表現及緊急處理等；③7級，病人正常經口進食，由責任護士根據病人的病情、既往飲食喜好并結合卒中二級預防理念指導病人注意營養均衡，選擇低鹽、低脂、富含纖維素、維生素等易消化食物。并由責任護士負責督促并保持吞咽障礙病人口腔清潔衛生。

1.2.4 吞咽?？谱o士主導的MDT團隊運行管理模式 吞咽專科護士每周2次跟隨床位醫師查房，每日早晚兩次對科內吞咽障礙病人進行護理查房，掌握病人整體病情及吞咽功能情況，有變化時及時與團隊成員溝通。①吞咽功能評定分級在4～6級病人與床位醫師協調病人吞咽功能評估、治療干預措施，吞咽功能分級在1～3級病人與吞咽治療師協調落實病房康復護理相關干預措施；②檢查責任護士吞咽障礙干預護理措施落實情況；③每周定期對吞咽障礙病人進行營養風險篩查與評估，及時與床位醫師及營養師協調；④及時關注病人情緒變化，發現問題及時與心理咨詢師進行聯系。

1.2.5 溝通與協作 為加強團隊成員間的有效溝通，組建吞咽管理微信群，及時反饋病人病情變化，調整病人治療方案等。每月月初由科主任或護士長組織MDT團隊成員進行上月工作情況交流，幫助協調處理各部門之間關系，必要時梳理調整工作流程；并通過交流會進行案例討論、分享，更新知識，以改進現有工作。

1.3 質量控制 通過與吞咽康復治療師協作并參考相關文獻資料[14]制定卒中吞咽障礙管理護理工作手冊，以規范和指導卒中急性期吞咽障礙篩查及管理工作。主要內容包括吞咽、吞咽障礙的概念、癥狀、并發癥、卒中病人早期吞咽障礙篩查與評估的目的意義、篩查時機、篩查與評估工具、結果的判讀及干預、護理流程、護理書寫記錄要求等。制定卒中吞咽障礙管理相關質量考核標準，如吞咽障礙篩查與評估操作流程及考核標準，反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、容積-黏度測試等操作流程及質量考核標準。采用神經內科?？谱o理質量監測指標進行質量控制分析：將“卒中后入院首次進食進飲前吞咽障礙篩查評估率”“吞咽功能篩查評估正確率”“吞咽障礙病人經口安全進食落實正確率”等設為?？谱o理質量監測指標，由吞咽?？谱o士擔任質量控制員，指定專人每日收集相關數據，每月進行數據匯總統計分析，將存在的問題及時進行討論分析并提出有效整改措施并組織落實、追蹤。

1.4 評價指標

1.4.1 腦卒中病人吞咽障礙風險篩查評估率 對照組急性期腦卒中病人由?？曝熑巫o士在入院后首次進食進飲前(24 h內)前進行改良洼田飲水試驗，發現有吞咽障礙風險的病人請康復治療師介入參與評估；觀察組入院后首次進食進飲前(24 h內)由?？曝熑巫o士及吞咽?？谱o士依托《神經內科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》完成吞咽障礙風險篩查評估，比較兩組統計周期內急性腦卒中病人入院后首次進食進飲前(24 h內)吞咽障礙風險篩查評估率。

1.4.2 吞咽功能療效改善評價 比較兩組病人入院24 h內和干預后14 d吞咽功能改善情況。吞咽功能程度判斷采用FOIS量表進行吞咽功能分級評定。療效判定：①顯效——吞咽功能接近正?；蚋深A后提高3級；②有效——吞咽障礙明顯改善或提高1～2級；③無效——吞咽障礙改善不明顯，干預前后無明顯變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.3 吸入性肺炎發生率 比較兩組病人住院期間吸入性肺炎的發生情況。吸入性肺炎診斷標準[15]：①有明顯的誤吸史；②聽診雙肺聞及濕啰音；③血常規檢查示：外周血白細胞>11×109/L，中性粒細胞>70%；④肺部CT或胸部X線片提示肺部有散在不規則片狀陰影，邊緣模糊。

1.4.4 留置胃管率 比較兩組病人留置胃管率。統計周期內留置胃管病人數與急性腦卒中伴吞咽障礙的總人數的比值。

2 結果

2.1 兩組腦卒中病人吞咽障礙風險篩查評估率 觀察組入院后首次進食進飲前吞咽障礙風險篩查評估率為85.47%，顯著高于對照組51.56%，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2 兩組病人吞咽功能療效改善情況 干預后14 d，觀察組病人吞咽功能改善總有效率明顯高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病人吞咽功能療效改善情況比較

2.3 兩組病人吸入性肺炎發生情況比較 住院期間觀察組病人發生2例吸入性肺炎，對照組發生8例吸入性肺炎，觀察組吸入性肺炎發生率明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組病人胃管留置率情況比較 觀察組病人胃管留置17例，對照組胃管留置27例，觀察組胃管留置發生率明顯低于對照組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病人吸入性肺炎、留置胃管發生情況比較 單位：例(%)

3 討論

腦卒中是世界范圍內致殘率、致死率最高的疾病之一[16]。吞咽障礙是卒中后最為常見的臨床并發癥之一，其發生不僅可以導致病人誤吸、肺炎、脫水、電解質紊亂、營養障礙的發生，而且明顯增加了病人死亡和不良預后的風險[4]。早期發現及干預能改善病人預后，但目前尚無公認的腦卒中后吞咽障礙篩查工具及干預方法。

3.1 吞咽專科護士主導的MDT在卒中急性期吞咽障礙規范化管理應用中的可行性 《中國卒中病人營養管理的專家共識》(2013年版)中明確指出卒中病人在進食或飲水前應常規進行吞咽障礙篩查(A類推薦，1a級證據)，篩查結果異常的病人應由受過培訓的專業人員進一步全面評估(B類推薦，2a級證據)[17]，吞咽障礙的評估應在篩查結果異常后24 h內盡快進行[4]。本研究對照組由護士在入院后第一次進食和飲水前用改良洼田飲水試驗進行吞咽障礙風險篩查，有風險病人再由言語治療師進一步評估，但由于人員配置、工作流程等問題，篩查異常的病人24 h內能得到吞咽評估的病人僅為51.56%，吞咽?？谱o士的加入有效彌補并完善了這一流程的銜接。?？谱o士是指完成相關教育課程并通過考核，在某一特定?？祁I域具有熟練護理技術和豐富知識的專家型臨床護士[18]，我院吞咽專科護士本身具有神經內科專業護理工作20年以上背景，并通過中國康復醫學會吞咽障礙康復專業委員會組織的吞咽專科護士相關教育課程的培訓及考核，具有吞咽相關領域理論知識及技能，并取得相應資質。本研究結果顯示由于吞咽?？谱o士的早期介入和參與，急性腦卒中病人入院后首次進食進飲前(24 h內)吞咽障礙風險篩查評估率由干預前的51.56%提升至85.47%，差異有統計學意義(P<0.01)。護士早期、準確識別吞咽障礙病人，能有效縮短語言治療師進一步專業評估的時間，利于康復師、營養師等多學科團隊成員盡早對病人進行治療和干預[5-6]。具有廣博的知識、熟練的操作能力、獨立思考能力的護士成了各領域的護理專家，開始逐漸獨立為人們提供護理服務.為護士主導服務的發展奠定了基礎[19]，本研究也顯示在神經內科開展由吞咽?？谱o士主導的MDT實行卒中急性期吞咽障礙的規范化管理是完全可行的。

3.2 ?？谱o士主導的MDT對卒中早期吞咽障礙規范化管理的有效性 吞咽障礙病人的管理是多學科共同參與的臨床管理過程[4]，管理內容涉及病人病情評估、康復指導、營養支持、心理社會支持等多方面。盡管臨床醫生已經意識到在腦卒中早期吞咽障礙評價與管理的重要性，但常由于臨床工作量較大，與病人及時交流的時間較少，不能及時指導病人及家屬預防卒中后吸入性肺炎，而專業的言語治療師、物理治療師非常缺乏，很難全面關注吞咽障礙病人并做好追蹤，無法保證康復鍛煉效果的延續性。而護士與病人接觸時間長，是最容易觀察并發現病人病情變化的群體，但缺乏吞咽相關知識與技能，吞咽?？谱o士的加入填補了這一領域的空白。有研究顯示，對吞咽障礙病人進行早期評估和分級管理不僅能改善病人的吞咽功能和營養狀況，而且能降低病人誤吸的風險、提高病人的康復效果，進而提高病人的生存質量[20]。本研究由?？谱o士主導的MDT對早期腦卒中病人進行吞咽障礙風險篩查及吞咽功能的評估，根據FOIS量表將病人的吞咽功能進行嚴重程度分級，并根據病人不同的吞咽功能分級及評估結果給予個性化的處理措施，同時專科護士每周2次跟隨床位醫師查房，每日早晚2次對科內吞咽障礙病人進行護理查房，掌握病人整體病情及吞咽功能情況，發現問題及時和團隊其他成員進行溝通，實時根據病人吞咽功能和食物攝取情況調整吞咽障礙康復管理策略，有效提高了病人的康復效果。結果顯示，觀察組康復有效率為80.39%，對照組為59.61%，差異具有統計學意義(P<0.05)。同時由于精準的評估及個性化措施的落實，降低了并發癥及留置胃管率。觀察組胃管留置率為33.33%，對照組為51.92%；觀察組吸入性肺炎發生率為3.92%，對照組為15.38%，以上兩項指標比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。觀察組2例發生吸入性肺炎原因分析主要是病人及家屬對專科護士給予的飲食安全指導未嚴格執行所致，這也對我們的健康教育指導的有效性落實提出了更高的要求。胃管留置率的降低有效提高了病人舒適度及生活質量，可間接提高病人滿意度。因此，通過吞咽?？谱o士主導的MDT對急性期腦卒中吞咽障礙病人實施的吞咽障礙分級管理干預后，對減少病人并發癥和改善吞咽功能是有效的。

3.3 《神經內科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》制定的科學性及有效性 目前，臨床上吞咽障礙診斷的“金標準”為吞咽造影(VFSS)軟管喉內鏡吞咽功能檢查(FEES)[21]，但由于此類方法屬于有創檢查，需要專業設備以及專業技術人員和病人的配合，因此在臨床使用中受到限制，尤其對于急性期腦卒中病人更是如此，甚至會因此而延誤誤吸的診斷[8]。目前臨床上用于腦卒中病人床旁吞咽障礙篩查工具種類繁多，但缺乏公認統一的標準[4,12]。為了快速有效地提高腦卒中早期吞咽障礙篩查率并縮短篩查時間，我們通過查閱文獻[4,8,14]，考慮到吞咽障礙篩查工具的敏感性和特異度，并結合科室既往工作情況，聯合運用病人整體情況評估、反復唾液吞咽試驗、洼田飲水試驗、V-VST、FOIS量表制定了由護士使用的《神經內科卒中早期吞咽障礙篩查評估表》及篩查評估流程。量表共分為5個部分，前兩部分以是非判斷法，通過才能進行下一部分的操作，并要求在飲水試驗前要求先進行少量飲水試驗，通過后才能進行30 mL水試驗?？紤]到科室人員工作量及受培訓情況，前三部分的操作由?？曝熑巫o士完成，要求在病人入院后首次進食進飲前(一般2 h以內)完成，有問題再由?？谱o士進行后續部分的評估操作(24 h內)，這在一定程度上保證了篩查的質量，并縮短篩查時間及提高了篩查率，本研究顯示吞咽障礙風險篩查評估率由干預前的51.56%提升至85.47%，差異具有統計學意義(P<0.01)。同時循序漸進式評估流程也保證了病人安全，本研究未發生一例因吞咽障礙篩查評估導致的誤吸等不良事件發生。而兩組吞咽障礙改善情況比較、吸入性肺炎的發生率比較等也從側面反映了神經內科卒中早期吞咽障礙篩查評估表在卒中早期吞咽障礙規范化管理應用中的有效性及科學性；與鄭曉娜等[22]推薦制定多量表聯合應用對病人實施個體化篩查方案的研究結果是一致的。

3.4 ?？谱o士主導的多學科團隊的運作促進了護理專業化發展 隨著MDT的引進及廣泛推廣，專科護士參與MDT越來越多，且?？谱o士在MDT中發揮的作用越來越得到認可[23]。在?？谱o士主導的卒中急性期吞咽障礙多學科團隊的成功建立、運行及原卒中早期康復亞專業護理小組基礎上，成立卒中早期吞咽障礙規范化管理亞專業護理小組，組織修訂神經內科相關護理常規、工作制度、操作流程、質量考核標準等并組織科內護士進行相關培訓；制定吞咽障礙康復護理宣傳手冊、短視頻；開展吞咽障礙護理門診拓展卒中吞咽障礙病人出院后的延續護理，使出院后的病人還能得到專業的護理康復指導。該模式的運行在提升神經內科護士的吞咽障礙管理專業能力的同時，其他相關專業能力也得到了提高，工作開展以來，護理團隊申報成功院級課題1項、發表專業學術論文2篇、發明實用新型專利2項。因此，?？谱o士主導的多學科團隊的運行也促進了臨床護理與醫學科學的同步發展，推動和促進了護理專業的整體發展。

3 小結

目前，護理作為一級學科，其專業化、專科化發展策略是許多國家臨床護理實踐發展的方向，具備某一領域專業理論知識及操作技能的?？谱o士，為護士主導服務模式的出現創造了基本的條件。本研究結果也顯示由吞咽?？谱o士主導的卒中急性期吞咽障礙規范化管理多學科團隊的運行模式的實踐，有效彌補了臨床吞咽康復治療師短缺的問題，有利于改善卒中早期吞咽障礙病人的臨床結局，同時也擴大了?？谱o士的工作實踐范圍并豐富了團隊協作工作模式。