單側踝關節不穩患者雙下肢肌力、背屈角度和平衡的差異性分析

踝關節扭傷是最常見的運動損傷之一。即使通過大量的治療手段，多達70%初次踝關節扭傷人群仍會殘留長期的踝關節功能受限和反復扭傷，最終發展為慢性踝關節不穩(Chronic ankle instability，CAI)

。CAI患者容易發生踝關節退行性變

，給患者的生活造成了嚴重影響，給社會也帶來了巨大的經濟負擔

。大量研究發現CAI患者的功能在各個方面發生了變化，包括髖踝周肌群力量下降

、平衡功能受損以及背屈角度減少

。髖踝周肌群力量的下降會增加踝關節反復扭傷的風險，而且，髖踝周肌群力量與平衡控制有關，若不給予髖踝周肌群和平衡控制的訓練，將愈發影響下肢的穩定性，扭傷風險大大增加

。背屈角度的減少，也會增加踝關節再次損傷的風險，同時也會增加足底筋膜炎、髂脛束綜合征以及脛骨疼痛綜合征等的患病風險

。因此，進一步評估了解CAI患者的這些情況，對于后續采取針對性的康復訓練起著重要指導作用。但是大多研究都是針對患側的評估，較少研究對比CAI患者的健側與患側的情況。健側肢體是否與患側一樣存在髖踝周肌群力量、平衡功能受限以及背屈角度改變的問題，目前尚無定論。因此，本研究擬觀察單側CAI患者的雙下肢髖踝肌群肌力、背屈角度，以及動靜態平衡的情況，探究這些指標之間的相關性，以及健患側之間是否存在差異，為CAI患者今后的康復提供更多的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月～2019年9月通過招募，36名CAI受試者自愿參與研究。納入標準

：單側踝關節扭傷；年齡18～45歲；至少一次明顯踝關節扭傷，導致休息1d；首次扭傷發生在1年前，最近3個月內無扭傷；“giving way”或反復扭傷；坎伯蘭踝關節不穩問卷(Cumberland ankleinstability tool,CAIT)≤24分。排除標準

：雙側踝扭傷；近3個月內發生踝關節扭傷；有下肢手術史、下肢骨折，或有神經系統、前庭系統疾病。本研究已獲得上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院醫學倫理委員會的批準，且于中國臨床試驗注冊中心完成注冊(ChiCTR1900025973)，所有受試者簽署了書面知情同意書。36例中男19例、女17例，年齡(32.4±5.2)歲，身高(169.0±6.7)cm，體重(63.9±9.7)kg，CAIT(13.4±5.9)分。

最后，進一步通過透射電子顯微鏡觀察細胞形態的變化，結果如圖3C所示：LFS-01處理后JeKo-1細胞出現了明顯的細胞核濃縮現象，這一現象是細胞發生凋亡的特征之一[21]。

1.2 方法

1.2.1 髖部和踝部肌群肌力 利用型號為Micro FET2的手持式測力計測量受試者的髖外展、外旋和后伸肌力，以及踝背屈、跖屈、內翻和外翻肌力。測量時，囑受試者維持最大自主等長收縮5s，完成3次，每次收縮后休息1min，取3次的最大值，并根據身高和體重進行標準化(N/m×kg)。

無機化學及實驗方面的教材較多，同時版本更新也較快，然而創新和改革較少．近些年，先進的技術不斷發展，而相對應的教學內容并沒有同步更新，如很多的無機化學教材中，在講解氧化還原反應內容時，涉及鉛電池的反應只是使用一些化學反應，仍然套用十幾年前的內容和相應的技術手段．而且實驗內容不夠貼近生活，缺乏趣味性，反映了教學內容沒有與時俱進和先進教學手段的薄弱[3-4]，趣味性的缺乏在一定程度上降低了課堂的教學氣氛[5]．購置一定數量的成品，使學生更易接受相關知識點．結合鉛蓄電池的具體結構（見圖2）消化相關知識，鉛蓄電池中的反應方程式的解釋為：

2.1 靜態平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關系 CAI患者靜態平衡與髖周肌群力量和背屈角度的相關性無統計學意義，但靜態平衡與踝跖屈肌群力量的相關性有統計學意義(

<0.05)，見圖1。

3.2 動態平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關系 不論健側還是患側，CAI患者的SEBT-ANT方向上動態平衡，與髖踝肌群力量無顯著相關，主要依賴于背屈角度，這與先前研究結果一致。Terada等

認為背屈角度是SEBT-ANT方向上最強的預測因素之一。SEBT-PM方向上動態平衡，與髖踝周肌群力量和背屈角度顯著相關。學者認為此方向評估最為敏感

。因此，可能使得本研究中只在此方向上出現陽性結果。McCann等

發現CAI患者髖外旋和髖外展肌力與SEBT-PM和SEBT-PL方向上的動態平衡顯著相關。這與本研究中的結果部分一致，表明SEBT-PM方向可能更依賴于髖踝肌群力量。先前綜述有提出SEBT的影響因素，包括背屈角度、髖踝周肌群力量等，發現通過踝關節松動，下肢肌力訓練，可改善背屈角度和髖踝周肌群力量，從而改善動態平衡，降低再次扭傷風險

。因此，CAI患者各個方向上的動態平衡可根據本研究情況針對性改善。

3.1 靜態平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關系 CAI患者的靜態平衡與踝跖屈肌群的力量有關，且踝跖屈肌力越大，穩定性越好。髖部肌力、背屈角度與靜態平衡的相關性沒有統計學差異。Kim等

發現健康人的靜態平衡與背屈角度無顯著相關。表明背屈角度是否受限對CAI患者的靜態平衡可能沒有影響。但健康人中，下肢髖、膝、踝的肌肉力量與靜態平衡顯著相關，且下肢力量越大，靜態平衡越好

。本研究中，髖周肌群力量對靜態平衡的貢獻較小，可能是該平衡測試對于CAI患者挑戰性較低，對髖部要求不高。先前研究中CAI患者的跖屈肌群力量和靜態平衡都是受損的

。因此，若是要加強CAI患者的靜態平衡，可重點加強踝跖屈肌群力量。

2 結果

1.2.3 靜態平衡 采用平衡誤差評分系統(Balance error scoring system，BESS)中閉眼單腳站于軟墊的方式，記錄錯誤動作個數，以此來反映受試者的靜態平衡能力。受試者閉眼單腳赤腳站立于平衡墊上20s。手放在髖部，未承重腿大約屈曲30°。用視頻記錄20s內錯誤動作，包括：手離開髂嵴舉起、睜眼、邁步、絆倒、或跌倒、在測試位置外面停留超過5s、超過30°屈曲或外展的髖部活動、抬起前足或腳跟。

2.3 健患側的髖踝肌群力量、背屈角度與動靜態平衡的差異 CAI患者健側與患側的靜態平衡差異無統計學意義。SEBT-ANT方向上的動態平衡有顯著差異(

<0.05)，SEBT-PL和SEBT-PM方向上無顯著差異。髖周肌群包括髖外展、髖外旋、髖后伸的力量，健患側之間差異無統計學意義。健患側的踝跖屈、背屈、外翻肌力之間無顯著差異，但踝內翻肌力有顯著差異(

<0.05)。背屈角度在健患側中有顯著差異(

<0.05)，見表3。

2.2 動態平衡與髖踝肌群力量和背屈角度的關系 不論健側還是患側，CAI患者的SEBT-ANT方向上動態平衡，與髖踝肌群力量的相關性無統計學意義，但與背屈角度的相關性有統計學意義(

<0.01)。SEBT-PL方向上動態平衡，與髖踝肌群力量以及背屈角度的相關性無統計學意義。SEBT-PM方向上動態平衡，與髖外展、髖外旋肌群)和背屈角度的相關性有統計學意義(

<0.05)；但健側踝內翻與動態平衡的相關性有統計學意義(

<0.01)，患側踝內翻與動態平衡相關性無統計學意義。見表2。

3 討論

本研究發現靜態平衡主要與踝周肌群力量有關；動態平衡與髖、踝周肌群力量以及背屈角度都有關。健患側的靜態平衡、髖周肌群力量無顯著差異，但是動態平衡、踝周肌群力量和背屈角度之間有顯著差異。

1.2.2 背屈角度 采用knee-to-wall的方法測量CAI患者背屈角度。弓步前，前側腿的腳跟觸地，膝關節觸墻，從離墻2cm左右開始測試，1cm開始前進，直到第1次弓步時前側腿的腳后跟抬離地面，膝關節不能接觸墻，即可測量出最大背屈：大腳趾到墻的距離(cm)；成最大背屈后，站起來，處于舒服體位，從原始位置執行下一次試驗，測量3次，取3次的平均值。

1.2.4 動態平衡 采用星形偏移平衡測試(Star excursion balance test，SEBT)。測試前先測量受試者的全腿長(Leg length, LL)，用來標準化數據。囑受試者盡可能向前向(anterior，ANT)、后內向(posteromedial，PM)、后外向(posterolateral，PL)的3個方向伸展，記錄距離。進行4次練習，3次試驗。每個方向單獨取3次試驗平均值。單位為標準化腿長的百分比。如果手未放在髖部，站立腳位置未保持住，腳后跟未接觸地面，受試者失去平衡，試驗要丟棄和重復。

(2) 第一輛車不能只通過調高度調整閥調平的原因是，車輛不平是由后轉向架的不平造成的。在后轉向架上加設墊片，當滿足了高度調整閥調平條件后調節高度調整閥便能夠調平。

黑水虻對畜禽糞便具有較高的降解率，不僅可明顯降低畜禽糞便的堆積和污染，而且可在一定程度上消除畜禽糞便產生的臭味。通過黑水虻幼蟲取食，兩周內可使畜禽糞便堆積減少56%[9]，處理后的畜禽糞便所含的各種營養元素均得到不同程度的降低，Byrd等研究發現，利用黑水虻處理豬糞，豬糞中的氮、磷和鉀含量分別降低了55.1%、44.1%和52.8%[10]。經黑水虻幼蟲處理后的畜禽糞便的臭味也會大部分得到消除，極大地降低糞便對空氣、水質以及土壤造成的污染。

3.3 健患側的髖踝肌群力量、背屈角度與動靜態平衡的差異 CAI患者的健患側靜態平衡沒有顯著差異。先前研究表明，CAI患側靜態平衡是受損的

。但雙側下肢的COP偏移速度沒有顯著差異

。這與本研究的結果一致。CAI患者健側的運動控制可能受到來自下行通路和對側周圍神經關節受體信號的影響，進而出現雙側同等的改變

。Kosik等

發現CAI患側背屈角度較健康人顯著降低。雙側下肢在SEBT三個方向上的動態平衡都較健康人差，且與背屈角度的減少相關

。本研究中ANT方向與背屈角度顯著相關。但雙側的動態平衡與背屈角度存在顯著差異，表明CAI患者的動態平衡、背屈角度較健側受損更明顯。Leite等

認為CAI患者健側的扭傷風險也會增加。因此，CAI患者健患側可能都受損，但動態平衡和背屈角度的嚴重程度更高。本研究中健患側的髖踝周肌群力量沒有顯著差異，踝內翻肌力除外。CAI患者存在髖關節功能受損

。Hubbard等

認為踝關節扭傷后可能引起中樞神經系統適應性變化, 進而引起患側髖關節功能改變。McCann等

發現扭傷后同側髖關節外展肌力明顯下降。這與本研究的結果大致相似，表明健患側的髖周肌群力量可能都受損。這可能是CAI患者的神經肌肉控制和中樞調節機制的改變造成

。CAI患者踝周肌群各個方向上力量的受損情況，目前沒有一致的結果。CAI患者的背屈肌群力量可能減弱，或者踝部其他肌群力量也降低

。本研究中健患側的內翻肌力有顯著差異。這可能與先前結果有一致之處，但表明患側比健側的踝內翻肌群力量可能更差。這也提示臨床中要加入健側訓練。

由圖7可知，隨著蛋白質質量濃度的增大，玉米醇溶蛋白與ZA對ABTS+·清除率均有增加。質量濃度為6 mg/mL時，玉米醇溶蛋白的ABTS+·清除率36%，ZA的ABTS+·清除率為 58%，表明 ZA的ABTS+·清除率更高一些。

綜上所述，本研究也存在一定局限性，選擇的評價指標不夠全面，不能代表CAI患者功能缺失的全部情況。而且，女性比男性的扭傷風險更高，但不同性別之間的健患側情況是否存在差異，本研究未涉及，未來我們將對比CAI患者在功能上的性別差異。因此，本研究發現CAI患者靜態平衡和動態平衡的相關性存在差異，給動靜態平衡的改善提供了不同的指導方向。同時發現除了患側的動態平衡、踝周肌群力量及背屈角度需要康復訓練，其健側功能也有受損，在訓練時同樣不能忽視。

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