外周前庭訓練對腦卒中恢復期患者平衡功能的影響

腦卒中患者的中樞神經系統受到損傷后，不僅存在肢體運動功能障礙、淺感覺或本體感覺減退或消失，還會導致信息處理能力降低，感覺整合能力減弱，從而嚴重影響其平衡功能，致使患者具有較高跌倒風險。對于如何提高偏癱患者的平衡功能這一課題，國內外眾多學者從各個方向進行了研究，包括提高下肢感覺運動功能、刺激本體感覺等，其中前庭訓練是一種少見的訓練方法。本研究旨在驗證外周前庭功能訓練對于改善腦卒中恢復期患者平衡功能的有效性，為康復訓練提供科學依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月～2020年12月，于上海瑞金康復醫院收治的34例腦卒中恢復期患者，納入標準:符合全國腦血管病學術會議(1995年)制定的診斷標準

，首次發病，病情平穩，病程為1～6個月；單側肢體功能障礙；偏癱下肢Brunnstrom分期Ⅲ級以上；站位平衡達到2級；無認知、聽理解障礙即簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)大于或等于27分；同意參與本研究調查者。排除標準:有精神病史；存在下肢淺感覺異常；合并有嚴重內科疾病及骨關節病；有耳石癥或前庭功能障礙；存在眩暈病史。34例隨機分為觀察組和對照組各17例，2組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

1）農村公共服務供給制度的變遷。呂新發［15］討論了中國農村基本公共服務的強制性制度變遷的內因和外因以及變遷的趨勢。從中國長期歷史來看，農村基本公共服務供給制度變遷可分為4個階段：第一階段，古代與近代；第二階段，新中國成立初期到改革開放前的人民公社時期；第三階段，改革開放到稅費改革前的家庭承包責任制時期；第四階段，稅費改革以后［16］。新中國建立以來，中國農村公共服務供給制度可先后分為計劃經濟時期、農村經濟改革初期和新農村建設 3 個時期［17］。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規康復治療，內容包括患側肢體神經肌肉電刺激療法、平衡訓練、步行訓練、肌力訓練、日常生活能力(activities of daily living, ADL)上下樓梯訓練、有氧運動訓練等。①神經肌肉電刺激：選取ECM99-IC型神經肌肉中頻電刺激治療儀，將四片電極片正負極并置，分別貼于患者患側的股四頭肌、脛前肌肌腹處，刺激頻率為35Hz，刺激強度為達到患者運動閾。每天1次，每次刺激20min。②平衡訓練：患者端坐在瑞士球上，雙手抱胸，維持穩定。每天1次，每次5組，每組1min。③步行訓練：患者在治療師的指導下進行平地步行訓練，每天1次，每次15min。④上下樓梯訓練：患者在治療師的指導下進行上下樓梯訓練，每天1次，每次10min。⑤有氧運動訓練：患者在治療師的指導下使用四肢聯動康復訓練器械進行有氧運動訓練。每天1次，每次20min。⑥下肢肌力訓練：患側下肢沙袋負重3kg，進行股四頭肌、腘繩肌、脛前肌、腓腸肌的抗阻肌力訓練，即負重伸膝訓練、負重屈膝訓練、負重踝背屈訓練、負重跖屈訓練，每個動作12個一組，每天3組，組間休息1min。 常規康復治療頻率為每天1次，持續時間90min，連續訓練1周。

本研究聚焦于腦卒中恢復期的偏癱患者，該時期的患者通過常規康復訓練具有一定的下肢肌肉力量和軀干控制能力，但仍存在較大的跌倒風險。平衡功能障礙是導致腦卒中患者跌倒的重要影響因素。人體維持平衡的因素中最主要的是中樞神經系統對來自視覺、前庭覺以及本體感覺，這三大感覺系統的傳入神經信息進行整合，再通過生物電信號輸出，以此來調節肌張力和協調隨意運動等

，從而達到維持人體姿勢穩定的目的。當本體覺和視覺的感覺系統存在異常時，前庭系統便成為了調節姿勢穩定的重要影響因子

。通過短時間內提高前庭功能的適應能力來改善患者的平衡能力成為一種可探討的可能性。

本研究結果表明，觀察組治療后的周圍前庭跌倒風險指數較治療前明顯降低，且顯著低于對照組。這提示搖頭刺激法通過訓練患者頭部運動的同時維持自身姿勢穩定能提高偏癱患者的周圍前庭功能，從而增強前庭系統的補償能力

，有效降低患者的跌倒風險，改善患者的平衡功能。然而，觀察組與對照組在治療前后的中樞前庭跌倒風險指數差異均不具有統計學意義。這提示搖頭刺激法對于不存在前庭障礙的腦卒中患者而言，無法提高其中樞前庭系統參與平衡的能力。而對照組的周圍前庭跌倒風險指數在治療后也有降低，這提示本實驗設計的常規康復訓練方法存在提高患者外周前庭功能的可能，或前庭功能在偏癱患者本體感覺障礙的情況下出現功能代償，這一問題有待進一步討論。

前庭系統能感知頭部的位置與運動加速度，刺激位于頭部的前庭感受器半規管，將神經沖動傳入相應腦干內的前庭神經核及小腦進行信息整合、處理后，再經過多條神經通路和中樞環路，把信息傳送到腦內更高層次進行編碼加工處理做出決策后再將沖動傳出，調節軀干和四肢相關肌肉從而達到維持身體平衡的目的。前庭系統通過調節頭、眼、身體的垂直度從而控制軀體姿勢穩定。中樞前庭系統接收來自兩個并行信息通道的輸入，規則信號定時傳送頭部旋轉的信息，不規則信號僅傳入高頻特征信息

。因此對于不存在前庭功能障礙的腦卒中患者而言，頭部運動對姿勢調控起到了重要的作用。目前訓練前庭功能的方法包括前庭適應、前庭習服、前庭代償、替代等

，本研究采用的搖頭刺激方法，即通過一系列的頭部運動刺激前庭系統的線性加速度和科氏加速度，逐漸提高其適應能力

。

2 結果

2.2 2組患者治療前后F2-F4、F7-F8評分比較 治療一周后，2組的周圍前庭跌倒風險指數F2-F4均有下降(

<0.05)，且觀察組較對照組顯著降低(

<0.05)，中樞前庭跌倒風險指數F7-F8 得分2組比較差異無統計學意義。見表3。

2.1 2組患者治療前后BBS、FMA-LE評分比較 訓練一周后，2組的BBS及FMA-LE評分與訓練前比較均顯著提高(均

<0.05)，且觀察組BBS明顯評分高于對照組(

<0.05)，但2組FMA-LE評分比較差異無統計學意義。見表2。

3 討論

1.2.2 觀察組 觀察組接受常規康復治療的同時增加外周前庭功能訓練。訓練方法為患者帶上眼罩，分別在站立位和坐位，頭部依次進行前屈、后伸、左右側屈、向左旋轉、向右旋轉這8個動作，每個動作50次，每次休息5s。再勻速進行頭部順時針旋轉和逆時針旋轉，每旋轉一圈用時2s，每次旋轉15圈，休息1min后反向旋轉。前庭訓練每天一次，連續訓練一周。

1.3 評定標準 本研究中，由同一位物理治療師在不知道患者的所屬組別的前提下，在訓練開始前對患者進行首次評估，在患者參與訓練一周后，對患者進行第2次評估。①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評分：共14項，每項5個等級得分(0、1、2、3、4分)，總分56分。受測試者的平衡功能與得分成正比，小于40分預示受測者有跌倒危險

。②Fugl-Meyer下肢功能評估量表(Fugl-Meyer Assessment-Lower extremity，FMA-LE):共17項，每項3個等級得分(分別為0,1,2分)，總分34分。受測者的下肢功能與得分成正比

。③Tetrax平衡功能診斷及訓練系統測定的中樞前庭(F7-F8)與周圍前庭(F2-F4)跌倒風險指數。測量方法：受試者站在Tetrax測試力臺上，分別維持8個姿勢各32s，包括平面睜眼站立、平面閉眼站立、軟墊上睜眼站立、軟墊上閉眼站立、平面上閉眼頭向左旋轉、平面上閉眼頭向右旋轉、平面上閉眼抬頭、平面上閉眼低頭。Tetrax平衡測試系統的測力臺能分別測量并記錄受試者雙足底前和雙足底后施加給它的垂直方向上的壓力變化，并將其轉化位數字信號傳入電腦中自動進行分析處理。通過分析受試者在規定的8個姿勢下不同頻率范圍內肢體擺動的振幅，其中姿勢擺動頻率分別為：反映視覺的低頻段(F1,<0.1Hz)、反映外周前庭覺的中低頻段(F2～F4,0.1～0.5Hz)、反映本體感覺的中高頻段(F5～F6,0.5～1.0Hz)、和反映中樞前庭覺的高頻段(F7～F8,>1.00Hz)

，從而判斷各感覺系統對維持人體姿勢穩定的能力是否存在功能異常。Tetrax平衡測試系統數據反映受試者在各頻率下的跌倒風險指數。受試者在該頻段擺動的幅度越大，跌倒風險指數得分越高，表明相對應的器官平衡系統維持姿勢穩定的能力越低，更容易發生跌倒。

本次拖航選擇“八”字纜拖航方式。“八”字部分使用?48mm鋼絲繩，主拖纜為三航拖4007的主拖纜（?65mm鋼絲繩）。由于本次作業屬于近海作業, “八”字部分纜長70m，主纜部分根據天氣、水深情況控制在100～250m，到達施工現場時需逐步收短拖纜，以便控制半潛駁進行定位拋錨。

本研究2組的平衡功能量表BBS得分在治療后均得到顯著提升，且觀察組較對照組有顯著改善，但不排除有2組患者在參與康復訓練的時間上不一致的原因。觀察組由于增加站立位前庭訓練的緣故，該組別的患者站立時間相較于對照組多了8min，雖然已有研究發現參與常規鍛煉并不會影響前庭訓練的結果

，但對于腦卒中患者而言，連續一周每天8min站立訓練可能會增加患者的下肢運動能力，成為觀察組平衡能力增加的原因之一。周圍前庭功能正常的偏癱患者，其運動功能障礙直接導致前庭刺激時站立姿勢不穩

，但前庭功能對偏癱患者站立姿勢穩定的影響尚不明確。本研究的不足之處在于，無法確定觀察組平衡量表得分高于對照組的主要原因是否是因外周前庭系統功能改善所致。

而在政策操作層面，2006年4月，民政部聯合15部委出臺《關于加強孤兒救助工作的意見》。“意見明確界定了新形勢下兒童福利保障的對象包括兩部分，一是失去父母的未成年人，不僅包括機構內集中養育的孤兒、棄嬰，同時也包括社會上的散居孤兒；二是事實上無人撫養的未成年人、流浪兒童、無人撫養的服刑人員未成年子女等困境兒童也納入保障范圍之中”，首次把福利院之外的兒童福利問題納入政策視野。2010年，中國建立了第一個兒童福利津貼制度。《國務院辦公廳關于加強孤兒保障工作的意見》（國辦發[2010]54號）正式出臺。

為排除因下肢運功功能改善而促使平衡功能提高這一影響因素，本研究選取的每個受試者之間的下肢運動功能經Fugl-Meyer下肢功能評估量表評分，均得分較高且差距不明顯。雖然本研究兩組患者的下肢運動功能評估量表評分在治療后較治療前均顯著提高，但組間比較無明顯差異。國外已有研究證實下肢肌力訓練并不會影響前庭訓練的實驗結果，通過前庭康復訓練有可能改善患者在步行時因頭部運動而產生的動作失衡，從而減少跌倒次數

。雖有不少研究表明前庭康復對于中樞神經系統疾病的患者不論是平衡功能還是步態均有改善作用

，但仍需更多高質量大規模的隨機對照試驗對前庭康復的有效性和作用機制做出明確的結論

。除患者的患側下肢功能外，心理因素、睡眠質量以及周圍環境等均會對其平衡功能造成影響

。由于外周前庭感受器會受到聽覺功能的影響，因此需在安靜無干擾的環境中進行測試，盡可能地降低這些干擾因素對實驗的影響，從而提高研究結果的準確性。

固定資產投資項目信息化管理系統的信息安全通過多級管理實現，系統管理員根據各類人員承擔的業務分工確定相應管理職責和可見范圍，進行多級管理和授權。在ADP的安全架構中，以統一的用戶管理和身份認證組件為基礎，通過細分授權組件對不同權限人員實現系統功能訪問控制和數據訪問控制。此外，系統集成安全審計功能，通過統一的審計日志接口實現系統事件的安全審計信息記錄。

綜上所述，外周前庭訓練存在短期內改善腦卒中恢復期患者平衡功能的可能性。本研究的局限在于樣本量較小，觀察時間較短，由于同一種訓練方法對于不同的患者，提高前庭功能的時間不同。不同的外周前庭刺激方法和強度，達到的作用效果也不同

。因此可進一步研究如何量化外周前庭訓練的強度區間，擴大樣本量，延長實驗觀察時間。

[1] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.各類腦腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,2019,52(9):710-715.

[2] 林源,鈕美娥,王麗.腦卒中患者平衡功能評定方法的應用進展[J].中國康復理論與實踐,2016,22(6):667-671.

[3] 陳瑞全.中文版Fugl-Meyer運動功能評定量表的最小臨床意義變化值[D].安徽:安徽醫科大學, 2015.

[4] 馬微波,劉悅文,郭琪,等.老年人平衡功能障礙的多成因跌倒分析[J].中國康復,2020,35(10):547-551.

[5] Najafi B, Horn D, Marclay S, et al. Assessing Postural Control and Postural Control Strategy in Diabetes Patients Using Innovative and Wearable Technology[J]. Journal of Diabetes Science & Technology, 2010, 4(4):780-791.

[6] 方磊,嚴雋陶,孫萍萍,等.前庭神經通路對老年人跌倒的影響及干預研究進展[J].中華物理醫學與康復雜志,2019,41(4):313-316.

[7] 施冬柳,龍耀斌.個體化前庭訓練對兒童感覺統合失調的治療效果[J].中國康復,2020,35(5):232-235.

[8] 黃林鵬,周開斌,梁天佳,等.前庭康復治療對腦卒中Pusher綜合征患者軀干控制及平衡功能的影響[J].廣西醫科大學學報,2019,36(7):1164-1167.

[9] 張彪.本體感覺訓練對偏癱患者平衡功能及感覺整合的影響[D].山西:中北大學,2016.

[10] 趙剛.不同運動干預對民航飛行學員前庭功能穩定性影響的實驗研究[D].天津:天津體育學院,2014.

[11] Tsubasa M, Maiko S, Kozo U，et al.Standing postural stability during galvanic vestibular stimulation is associated with the motor function of the hemiplegic lower extremity post- stroke[J].Topics in Stroke Rehabilitation,2019,10:1-8.

[12] Tramontano M. Vestibular Rehabilitation Training in Patients with Subacute Stroke: A Preliminary Randomized Controlled Trial[J]. Neurorehabil. 2018,43(2):247-254.

[13] Tsubasa M, Takeshi I, Ryo T. The Effects of Vestibular Rehabilitation on Gait Performance in Patients with Stroke: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2020, 29(11):105-214.

[14] MarcoT, Valentina R. Efficacy of Vestibular Rehabilitation in Patients With Neurologic Disorders: A Systematic Review[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2021, 12(7):1379-1389.

[15] 迪曉霞,李鑫銘,翟月萍.平衡儀訓練對腦卒中患者平衡功能及跌倒風險的影響[J].中國康復,2017,32(3):196-198.