安全風險(不良)事件管理與預警工具構建研究

文/劉昊 徐家驊 張海瑩 王密詩 黃國英

構建并設計一套適用于我國醫院的安全風險（不良）事件預警工具，并提出降低風險的措施，對控制醫院安全風險（不良）事件、降低風險、提高整體醫療質量具有重要意義。

傳統的安全風險（不良）事件是指醫療、護理過程中發生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發生的意外事件。隨著近年來醫院管理水平的不斷提升，醫院安全風險（不良）事件也逐漸從狹義的醫療、護理不良事件，拓寬到廣義的不良事件，例如信息系統宕機、天花板脫落、電梯故障等均被納入不良事件的范圍之中。伴隨著這些變化，也意味著傳統的安全風險（不良）事件管理工具需要革新。國際上的醫院管理導向風向標逐漸聚焦在了醫院風險預警上，因為合理運用風險的預警工具可以將風險進行早期識別，有傾向性地發現問題，將未發生的安全風險（不良）事件扼殺在搖籃之中。

目前應用較為廣泛的風險評估工具均存在一些不足之處，例如嚴重度評估等級矩陣(Severity Assessment Code，SAC)，其中沒有明確界定造成傷害可能性的高、中、低（縱坐標軸）與發生頻率有限、典型、廣泛（橫坐標軸）的具體范圍，在具體的使用過程中存在困難。所以，在目前階段開發一系列有明確范圍界定的醫院安全風險（不良）事件風險預警工具是非常迫切的，也是十分有價值的。

本研究使用文獻研究法與經驗總結法，結合實際工作經驗，以控制圖與嚴重度評估等級矩陣(SAC)為基礎，構建、設計出用于醫院安全風險（不良）事件風險預警的3個工具并提出降低風險的3項管理策略，以期降低風險水平，提升醫療質量。……