青海地區老年增殖型糖尿病性視網膜病變不同治療方法的臨床療效

余萍 普措卓尕 徐曉寧 羅一青

(青海大學附屬醫院 1眼科，青海 西寧 810000；2腫瘤內科)

糖尿病(DM)最嚴重的微血管并發癥為增殖型糖尿病性視網膜病變(PDR)，PDR已成為大多數國家人群尤其是工薪族首要的致盲原因〔1〕。我國PDR患者占全部DM患者的19.9%～43.1%〔2，3〕。PDR可以致盲，嚴重危害DM患者的身心健康。血管內皮生長因子(VEGF)在PDR的發生發展中扮演重要角色，并成為抗新生血管治療的熱點。青海地處高原，大部分地區為高海拔、缺氧環境；青海地區多民族聚集，飲食習慣使得該地區糖尿病患者逐日增加，本文擬分析比較不同治療方法對青海地區老年PDR患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月至2020年9月于青海大學附屬醫院就診150例PDR患者，納入標準：(1)≥60歲；(2)確診為Ⅱ型糖尿病且血糖控制穩定者；(3)確診為PDR：(4)了解本次治療方案并同意者；(5)對本研究中使用的全部藥品不過敏的患者。排除標準：(1)進行過眼內激光或抗VEGF治療者；(2)心、肝、腎功能異常者；(3)血壓及血糖控制不穩定者及同時患有其他眼部疾病者。本研究患者全部簽署知情同意書，收集并記錄其最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CRT)、視網膜新生血管滲漏面積(RNV)及血漿VEGF水平。患者治療后通過到院復診、電話溝通等方式隨訪6個月。

1.2治療方法 所有患者按照入院先后編號并隨機分為3組，A組男27例，女23例，平均(65.04±4.97)歲；B組男24例，女26例，平均(67.06±5.35)歲；C組男29例，女21例，平均(66.42±5.02)歲。A組：激光光凝。術眼散瞳后，丙美卡因眼液做表麻，在全視網膜接觸鏡下，根據PDR及DM情況分2～3次行視網膜激光光凝。光斑直徑：200～300 μm，光斑間距：1.0～1.5個光斑直徑，曝光時間0.2 s，光斑反應為灌注區二級、無灌注區域三級；黃斑水腫者行黃斑格柵樣光凝，光斑大小 ：100～200 μm，曝光時間 ：0.10～0.15 s，能量：100～200 mW。伴隨靜脈滴注血栓通0.4 g，之后口服復方血栓通膠囊2～3個月。治療后行OCT、視力、眼底熒光造影檢查、血漿VEGF檢查，了解黃斑區水腫改善、視力提高、RNV等改善情況及缺損情況。B組：玻璃體腔注藥。藥品名稱：康柏西普眼用注射液；規格：10 mg/ml,0.2 ml/支。玻璃體腔注藥術操作步驟：患者于術前1 w術眼內滴入抗生素眼液4次/d。手術時，對患者手術眼滴入表麻藥后進行消毒同時鋪巾在手術眼周圍貼無菌貼膜，用開瞼器撐開術眼眼瞼，消毒液沖洗結膜囊。專用注射器抽吸康柏西普注射液0.2 ml，于顳下方距離角膜緣3.5～4.0 mm的鞏膜壁上進針，針尖垂直于鞏膜壁并指向球心，進針深度約8 mm，將抗VEGF藥物約0.05 ml注入玻璃體腔內。拔出針頭后使用棉簽局部壓迫，以防藥物反流及結膜下出血。結膜囊內涂入抗生素眼膏后包封術眼。術后24 h注意觀察眼壓情況。1次/月，共3次。治療后進行OCT、視力、血漿VEGF、眼底熒光造影檢查，了解黃斑區水腫改善、視力提高、RNV、血漿VEGF等改善情況。C組：手術方式與B組相同，但手術后7 d進行激光光凝治療，期間給予靜脈滴注血栓通0.4 g半個月，之后口服復方血栓通膠囊2～3個月。治療后進行與上述兩組相同的檢查，3組一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.3觀察指標 BCVA：用標準對數視力表記錄治療前和治療后6個月BCVA。黃斑中心凹厚度(CMT)：用OCT儀檢査患者CMT。RNV：對全部患者進行過敏試驗，無異常才可進行。主照眼為患病眼球，且雙眼需交替進行拍攝。血漿VEGF水平：早晨空腹取血2～3 ml，分離血漿后采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒檢測VEGF水平。

1.4療效標準 視力：視力提高≥3行為顯著；1～2行為有效；無提高甚至下降為無效。RNV：視網膜滲漏、水腫等癥狀消失為顯著；癥狀改善為有效；癥狀無變化為無效。CMT：以240 μm為基線，視網膜水腫吸收若>140 μm為顯著；40～140 μm為有效；<40 μm為無效。

1.5統計學方法 使用SPSS22.0統計學軟件進行方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1治療前后3組BCVA、CMT及RNV比較 治療前3組BCVA、CMT及RNV差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3組均顯著改善(P<0.001)，且C組變化最為顯著，見表1。

2.2治療前后3組血漿VEGF水平比較 治療前3組血漿VEGF水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3組均顯著改善(P<0.001)，且C組變化最為顯著，見表1。

2.33組治療后效果比較 C組治療后視力、RNV、CMT治療效果高于A組、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 治療前后3組BCVA、CMT、RNV及血漿VEGF水平比較

表2 3組視力、RNV、CMT治療效果比較(n，n=50)

3 討 論

糖尿病性視網膜病變(DR)是最嚴重的DM并發癥之一〔1〕，而PDR僅是DR中的一種，也是致盲率最高的一種。黃斑水腫、玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離等導致視力逐漸下降的癥狀均由PDR引發，嚴重時患者還會失明〔4,5〕。常用的有效治療PDR的手段為視網膜激光光凝〔6～9〕，其原理為對患者病變的視網膜進行破壞，但激光光凝會對視網膜有直接損傷，有可能造成視網膜水腫、黃斑損傷及炎癥反應等不良反應，這意味著在視力改善方面視網膜激光光凝還存在局限性，其只能間接提高視力。近年來，隨著相關領域科學的深入研究，PDR的致盲過程中細胞因子成為不可缺少的重要因素〔10,11〕。近年來研究表明VEGF是眼內致盲最主要的細胞因子之一。因此，阻斷VEGF成為治療PDR的全新方向。2004年12月由美國食品藥品監督管理局(FDA)批準的第一個應用于眼科臨床的VEGF拮抗劑為哌加他尼鈉，此后又有更多抗VEGF藥物應用于臨床，抗VEGF藥物一度是治療PDR的重要手段〔12～19〕，但其他存在相當大的潛在性風險。青海地處高原，氧氣稀薄，當地缺氧條件下會刺激機體局部組織釋放大量VEGF，而抗VEGF藥物則會抑制新生血管，改善黃斑水腫〔20～22〕。本研究結果表明綜合藥物、激光和抗VEGF治療對青海地區PDR患者的治療效果良好，不僅為本地區開展的防盲治盲提供臨床數據，還能改善相關患者的生活質量，對進一步指導臨床工作有重要意義。