血小板膜糖蛋白Ⅸ輕度缺乏巨大血小板綜合征1例報道

陶朝欣， 孫 潔， 張玉娜， 白明明， 張校輝， 許麗亞， 邢江濤， 郝冀洪， 張牡霞

（1. 河北醫科大學附屬平安醫院檢驗科，河北 石家莊 050021；2. 河北醫科大學第二醫院婦產超聲診斷科，河北 石家莊 050000；3. 河北醫科大學第二醫院檢驗科，河北 石家莊 050000；4. 河北醫科大學第三醫院中心實驗室，河北 石家莊 050001）

巨大血小板綜合征（bernard-soulier syndrome，BSS）的發病機制是血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復合物缺乏[1-2]。BSS發病率低，不足1/100萬，多為散在病例報道[3-5]。河北醫科大學附屬平安醫院近期收治1例出血患者，根據實驗室相關檢查，結合臨床表現，確診為BSS，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，21歲。8年前月經初潮，經血量大，出血不止，于河北醫科大學附屬平安醫院就診。患者自出生后第6天，發現面部有散在出血點，間斷鼻出血，壓迫后可止血，多次復查血常規，多在（60～70）×109/L范圍內波動，血小板計數最低<10×109/L，偶爾可達正常范圍。

家系調查：患者有一胞姐，出生后1個月面部皮膚可見出血點，血常規結果示血小板減少，13歲時月經初潮，出血量大，月經期長，經血不止，到北京某醫院就診，診斷為BSS伴缺鐵性貧血。兩姐妹臨床表現相同，均表現為自幼出血，血小板減少，父母非近親結婚，血常規檢查三系正常，家族中其他成員未見相同疾病。

查體示：體溫37 ℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血壓14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg）。中度貧血貌，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，肝脾及。

2 實驗室檢查

（1）血常規：白細胞計數3.78×109/L，血紅蛋白61 g/L，紅細胞計數2.90×1012/L，血小板計數6×109/L，血細胞比容19%，紅細胞平均體積76.2 fL，紅細胞平均血紅蛋白含量27.7 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度322 g/L，網織紅細胞2.1%，血小板平均體積因血小板數量過少，儀器出現空白區。白細胞分類：中性粒細胞40%，淋巴細胞55%，單核細胞3.4%，嗜酸性粒細胞1.1%，嗜堿性粒細胞0.5%；血小板少見，形態異常，體積大，橢圓形多見，部分血小板顆粒稀疏，有的巨大血小板顆粒集中在中央，類似于細胞核，邊緣顏色淺染。見圖1。

圖1 外周血涂片（瑞氏-吉姆薩染色， ×1 000）

（2）骨髓象：有核細胞增生明顯活躍；粒系比例稍低，以晚期細胞為主；紅系增生活躍，以中晚期細胞居多，部分幼紅細胞體積小，成熟紅細胞輕度大小不一，部分成熟紅細胞中央淡染區擴大；全片共計數巨核細胞487個，分類25個，均為顆粒型，血小板少見，形態異常，體積大。見圖2。

圖2 骨髓涂片（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000）

（3）鐵染色示內鐵8%，外鐵陰性。

（4）染色體檢查。培養24 h后，G顯帶分析示中期分裂象，核型結果為：XX[4]。

（5）血小板膜糖蛋白及血小板相關免疫球蛋白檢測示血小板膜糖蛋白GPⅠb（CD42b） 96.9%/97.3%；GPⅨ減低（CD42a）23%/96.9%，GPⅡb（CD41）96.3%/98.20%；血小板相關免疫球蛋白IgG 1.49%，IgM 2.68%，IgA 1.05%。見圖3。

圖3 流式細胞術血小板膜糖蛋白檢測結果

（6）其他檢查，瑞斯托霉素誘導血小板聚集明顯減低（<10%），ADP血小板聚集（17%）；凝血試驗正常；血塊收縮良好。

（7）生化檢測：堿性磷酸酶264.3U/L（升高），尿酸367 μmoI/L（升高），肌酐32.3 μmoI/L（降低），血清鐵2.6 μmoI/L（降低），鐵蛋白7.91 ng/mL（降低），總鐵結合力81.8 μmol/L（升高），轉鐵蛋白飽和度11%（降低）。其他項目均正常。

3 討論

BSS是由血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復合物基因缺陷所致，血小板膜糖蛋白復合物的任何一種基因表達缺陷均可致出血，血小板在血漿環境中腫脹，在玻片上也無法維持正常形態，表現為血小板體積大[6-8]。采用流式細胞術檢測血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復合物表達是目前診斷BSS的一種簡便而重要的方法[9]。任何一種成分的基因突變都可能導致血小板膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復合物的缺失或功能異常。本例患者根據流式細胞術檢測血小板表面膜糖蛋白Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ復合物結果判斷為膜糖蛋白Ⅸ減低。相關文獻報道此類疾病以缺乏膜糖蛋白Ⅰb為主[4-5]，膜糖蛋白Ⅸ缺乏較少見，師麗曉等[3]報道過1例14歲女孩檢出膜糖蛋白Ⅸ基因純合突變。

本例患者出生6 d后皮膚黏膜有出血傾向，月經期血小板計數常<10×109/L，月經期后血小板可多在（60～70）×109/L范圍內波動，偶爾恢復到正常范圍。BSS患者行瑞斯托霉素誘導血小板聚集試驗并不能激活血小板，對瑞斯托霉素無反應，尤其是患者血小板數量重度減少時，瑞斯托霉素誘導聚集率往往<10%，甚至測不出數值。有研究發現，部分BSS患者血小板對ADP等誘導劑反應正常，部分患者因BSS血小板數量減少而體積巨大，難以分離到足夠的血小板，往往無法進行血小板聚集試驗[3]。本例患者因為血小板數量重度減少，達不到試驗基本要求，且血小板體積大，造成血小板聚集ADP誘導劑檢測結果不理想。本例患者有家族史，自幼有出血表現，血小板減少，且血小板形態異常，流式細胞術檢測結果示血小板膜糖蛋白Ⅸ表達降低。由于患者長期出血，致內鐵減低，外鐵陰性，血清鐵、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度減低，總鐵結合力增高，并同時伴有缺鐵性貧血。BSS患者有的幼年夭折[10]，有的可生存至成年，年齡最大的51歲，本例患者現年21歲，同胞姐姐23歲，屬于輕型GPⅨ缺乏BSS。