髖關節損傷與腰痛關系的研究進展

李玲，王盛

(蘇州科技城醫院，江蘇 蘇州 215153)

Regional interdependence的概念最早由Wainner提出[1]。目前中文文獻中尚無針對這一概念的規范名稱。根據其含義，我們暫將其翻譯為“區域依賴”。目前對于“區域依賴”較為全面的解釋是：患者身體某一局部出現的主要癥狀可能直接或間接與身體其他區域、系統的損傷有關，不論該區域、系統是否靠近發生主要癥狀的部位[2]。

腰痛在臨床中極為常見，其發病機制復雜、治療方法多樣。腰部和髖關節聯系密切，二者存在區域依賴關系。而且在臨床中，約91%的物理治療師需要經常對腰痛患者進行髖關節評估和干預，最常用的評估內容包括髖關節肌力、被動活動范圍及肌肉延展性，最常用的干預方法包括髖關節肌力訓練和髖關節柔韌性訓練[3]。為此，本文對髖關節損傷與腰痛關系的研究進展進行了綜述，以期為腰痛的診療提供借鑒。

1 髖關節骨性結構與腰痛的關系

Offierski等[4]于1983年首先發現了以腰骶部和髖關節為主的癥狀性疼痛綜合征，將其稱為髖-脊柱綜合征。Radcliff等[5]也描述了脊柱和髖關節在多種疾病中的代償關系。Sembrano等[6]發現，17.5%的腰痛患者同時存在脊柱、髖關節和/或骶髂關節病變。Ben-Galim等[7]發現，全髖關節置換術不僅能改善患者的髖關節癥狀，患者合并的腰痛癥狀也會同時改善。Eneqvist等[8-9]認為，髖關節與脊柱作為一個生物力學整體，二者相互影響，可能是全髖關節置換術可以改善腰痛的原因之一。一項針對合并腰痛的膝骨關節炎或髖骨關節炎患者的隊列研究發現，1年后合并腰痛的髖骨關節炎患者存在更嚴重的髖關節疼痛和殘疾[10]。同時有研究指出，合并髖臼撞擊征的腰痛患者，其腰痛程度和腰椎功能障礙更明顯[11]。綜上所述，髖關節與脊柱共同維持軀體的平衡，向上影響腰部穩定，髖關節骨性結構發生病變可引起腰部疼痛。

2 髖關節活動度與腰痛的關系

Van Dillen等[12]對經常參加軀干和髖關節旋轉運動人群的研究發現，腰痛組比無腰痛組的髖關節全范圍旋轉角度更小、全范圍旋轉的不對稱性更明顯，并且腰痛組左髖全范圍旋轉角度明顯小于右髖。Harris-Hayes等[13]比較了經常參加旋轉相關運動且有腰痛史的運動員、經常運動但不參加旋轉相關運動無腰痛史的運動員及經常參加旋轉相關運動無腰痛史的運動員，結果與Van Dillen等[12]的研究類似；同時指出，組間的差異與運動需求、性別有關。Nagai等[14]通過對軍用直升機飛行員的分析發現，與無腰痛組相比，腰痛組的軀干伸肌力量、軀干伸肌與屈肌力量比值均顯著下降，雙髖全范圍旋轉的不對稱性更明顯。Prather等[15]對101例腰痛患者的研究發現，81%的患者存在屈髖角度減小、76%的患者存在髖內旋角度減小；患者屈髖角度不足分別與改良的Oswestry功能障礙指數增加和Harris髖關節功能評分減少有關，髖內旋角度不足與Roland-Morris評分增加有關。Hicks等[16]的研究發現，與未患慢性腰痛的老年人相比，髖關節疼痛、晨僵和髖內旋疼痛在患有慢性腰痛的老年人中更為常見。這些研究表明，髖關節旋轉活動度不足可能與腰痛存在關聯。其原因可能是，人體活動時，髖關節旋轉受限導致腰部旋轉運動代償增加。

Roach等[17]發現，慢性非特異性腰痛患者與健康對照組人群的雙側伸髖角度存在明顯差異，但這2類人群的髖關節內旋、外旋及總旋轉角度無明顯差異。Paatelma等[18]發現，髖關節活動度檢查和屈髖肌群緊張度檢查能區分慢性腰痛患者和健康者。由此可見，腰痛患者可能存在伸髖角度不足及屈髖肌群過度緊張。

3 髖周肌群與腰痛的關系

髖周肌群與周圍其他肌肉、筋膜、韌帶和骨骼等共同組成一個完整的系統來維持腰部穩定，髖周肌群的功能改變可能是慢性腰痛的原因之一。

Nourbakhsh等[19]的研究發現，腰痛患者的髖關節外展肌、內收肌、屈肌和伸肌肌力明顯低于健康人群。后續的研究也發現，非特異性腰痛患者的髖外展肌力明顯下降[20-22]。Cooper等[23]的研究發現，臀中肌無力和臀肌壓痛是慢性非特異性腰痛的常見癥狀。Bewyer等[24]指出，臀中肌無力與妊娠期腰痛的發生密切相關。Nadler等[25]發現，髖部肌肉失衡與女性運動員腰痛的發生有關。Kamaz等[26]通過CT掃描發現，部分慢性腰痛患者的臀大肌存在不同程度的萎縮。Skorupska[27]發現，超過50%的腰腿痛患者存在臀肌萎縮。由此可見，腰痛患者的髖周肌群可能具有這樣的特點：臀中肌和臀大肌肌力相對較弱、臀大肌存在一定程度萎縮。

人體活動過程中，腰痛人群髖周肌群的肌電活動也存在異常。羅榮慶[28]的研究發現，腰痛組和對照組完成軀干屈伸動作時的肌肉肌電活動類似，但在軀干前屈和后伸終末時，對照組的臀大肌隨著股二頭肌的松弛而松弛、腰痛組的臀大肌隨著豎脊肌的松弛而松弛，表明腰痛患者臀大肌的收縮、放松存在異常；軀干前屈時腰痛組臀大肌的收縮時間明顯短于對照組，說明腰痛患者臀部肌肉激活不足。Paquet等[29]的小樣本研究發現，部分腰痛患者在軀干前屈過程中出現髖-脊柱交互運動異常，原因是前屈終末時豎脊肌不松弛；同時研究者也發現，軀干前屈過程中肌電異常的患者，腰痛持續時間更長。Nelson-Wong等[30]通過2 h的站立任務誘發腰痛，發現站立任務中發生腰痛與未發生腰痛受試者的臀中肌募集模式存在差異：發生腰痛者在站立任務中表現出雙側臀中肌的協同收縮模式，而未發生腰痛者則表現出相反的收縮模式。Arab等[31]比較了俯臥位下肢優勢側伸髖測試中雙側豎脊肌、臀大肌和腘繩肌的激活情況，發現腰痛組患者上述肌肉的肌電值更高，腰痛組和無腰痛組患者伸髖同側豎脊肌和對側豎脊肌的肌電值有明顯差異，而臀大肌和腘繩肌的肌電值無差異。以上研究結果提示，腰痛患者在進行特定動作活動時，腰部和髖部肌群的收縮常存在異常，如豎脊肌過度收縮、雙側臀中肌持續收縮等。

4 髖周干預對腰痛的影響

Kendall等[21]對非特異性腰痛患者進行髖外展肌強化訓練，經過為期3周的站立位彈力帶訓練后，患者的髖外展肌力增強，腰部疼痛視覺模擬量表評分降低。Cooper等[32]發現，臀中肌強化訓練能有效緩解腰痛，但與腰椎穩定訓練相比并無明顯優勢；無論臀中肌強化訓練還是腰椎穩定性訓練，只要能堅持鍛煉都能緩解腰痛。Kendall等[33]也認為，在腰部運動控制訓練的基礎上增加髖部肌力訓練，并不能提高對非特異性腰痛的療效。De Jesus等[34]的Meta分析表明，在常規康復治療中加入特定的髖周肌群強化鍛煉，可能有助于改善腰痛患者的疼痛癥狀和腰部功能。

Bade等[35]的研究發現，通過針對髖周的軟組織手法和關節松動訓練，能有效改善腰痛患者的Oswestry功能障礙指數、疼痛視覺模擬量表評分及患者滿意度。Zafereo等[36]的研究表明，對腰痛患者進行針對髖、骨盆和胸椎的手法治療，有助于減輕患者的臨床癥狀。

綜上所述，針對髖周肌群的肌力訓練，如臀中肌強化訓練似乎是一種治療腰痛的有效方法，但其療效并不優于腰椎穩定性訓練、運動控制訓練及核心訓練；針對髖關節的手法操作和牽伸治療似乎能改善腰痛，但仍需大量研究進一步驗證。

5 小 結

腰痛作為一種常見疾病，病因復雜。從“區域依賴”角度出發，探討髖關節損傷與腰痛的關系具有一定的臨床意義。目前能夠明確的是：髖關節骨性結構發生病變可引起腰部疼痛；髖關節活動度不足，尤其是髖旋轉和后伸角度不足與腰痛有關；臀中肌無力和臀大肌萎縮與腰痛有關；腰痛患者活動時腰部和髖部肌群的收縮存在異常，以豎脊肌和臀中肌為主。臀中肌強化訓練似乎是一種治療腰痛的有效方法，但其療效并不優于腰椎穩定性訓練、運動控制訓練及核心訓練。