大黃芒硝散超聲透入在閉合性脛腓骨骨折術前治療中的應用

張曉芳，項杰

(杭州市富陽中醫骨傷醫院，浙江 杭州 311400)

脛腓骨骨折是最為常見的四肢骨折之一，多由高能量直接暴力所致[1-2]。骨折發生后，由于骨折斷端出血，局部迅速腫脹，一般骨折后48～72 h為腫脹高峰期；若腫脹未消除而進行手術，易出現切口無法縫合或縫合后皮膚壞死、骨筋膜室綜合征等并發癥[3-5]。因此，快速消腫、獲取滿意的軟組織條件是手術成功的前提，也是實現快速康復的重點[6]。目前，臨床上多采用脫水劑來達到消腫的目的，但短期內給予脫水治療，無法達到快速消腫的目的，而且長時間應用會導致水和電解質紊亂、急性腎功能損害等[7-8]。

大黃、芒硝為瀉下類中藥，常配伍使用治療便秘。大黃芒硝外敷能消除局部組織腫脹、緩解疼痛[9-10]，但直接外敷易導致皮膚瘙癢、紅腫等過敏反應。超聲透入療法為常見的中醫治療方法，具有疏通經絡、行氣活血、消腫止痛等作用，不僅能將藥物透入體內，且能保持原有藥物性能，操作簡單，皮膚刺激反應小[11]。為了探討大黃芒硝散超聲透入在閉合性脛腓骨骨折術前治療中的應用價值，我們進行了這項臨床研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2019年4月至2020年8月在杭州市富陽中醫骨傷醫院住院治療的閉合性脛腓骨骨折患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《實用骨科學》中脛腓骨骨折診斷要點[12]；②符合《中醫骨傷科學》中骨折三期辨證骨折初期的診斷要點[13]；③單側脛腓骨骨折，需行手術治療；④閉合性骨折；⑤30歲≤年齡≤65歲；⑥受傷至就診時間≤24 h；⑦同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①多發性骨折者；②合并凝血功能障礙者或存在血液系統疾病者；③合并下肢靜脈曲張、血管神經損傷者；④合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病者；⑤病理性骨折者；⑥合并精神類疾病者；⑦對試驗藥物過敏者；⑧妊娠期婦女。

1.4 退出標準①治療依從性差者；②未按規定治療或擅自服用可能影響療效評價的其他藥物者；③出現嚴重不良反應或其他疾病，不宜再繼續參加試驗者；④自行退出試驗者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的患者隨機分為常規治療組、大黃芒硝散外敷組和超聲透入組。

2.2 治療方法患者入院后抬高患肢，保持患肢制動，給予局部冰敷。

2.2.1常規治療組 采用口服地奧司明片和靜脈滴注甘露醇注射液治療。地奧司明片(馬應龍藥業集團股份有限公司，規格：每片0.45 g，批準文號：國藥準字H20066737)，每日2次，每次2片，連續服用1周；甘露醇注射液(上海百特醫療用品有限公司，批準文號：國藥準字H20003300)，每次125 mL，每日2次，連續靜脈滴注3 d后停止使用，以防水和電解質紊亂。

2.2.2大黃芒硝散外敷組 在常規治療(同常規治療組)的基礎上外敷大黃芒硝散。大黃芒硝散外敷治療的具體方法：將碾碎的大黃和芒硝按照1∶2的比例混合后，裝入布袋內，將布袋敷于患者腫脹部位，環繞肢體固定，持續外敷直至布袋內大黃及芒硝變硬，更換布袋，每日1次，連續外敷1周。

2.2.3超聲透入組 在常規治療(同常規治療組)的基礎上給予大黃芒硝散超聲透入治療。大黃芒硝散超聲透入治療的具體方法：將大黃30 g、芒硝60 g共研細末，加凡士林調成軟膏(中藥粉末∶凡士林=3∶2)，待用；將普通電極貼片上的粘貼紙層撕開后，平放在臺面上，將軟膏適量涂于普通電極貼片透藥棉表面；將貼片粘貼于需要治療的部位，注意避開骨折端；將治療頭對準透藥棉后用膠帶固定在貼片上打開設備電源開關，強度以患者舒適為主。每次治療30 min，治療結束后，藥物貼片留置2～4 h，每日1次，連續治療1周。

2.3 療效評價方法分別于治療前和治療開始后1 d、3 d、7 d，記錄并比較3組患者的下肢疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分和下肢腫脹評分。采用《實用骨科護理學》中肢體腫脹分級標準[14]評價下肢腫脹程度：0度為患肢無腫脹；Ⅰ度為患肢輕度皮膚腫脹，但皮紋尚存在；Ⅱ度為患肢腫脹明顯，皮紋消失，但無水皰：Ⅲ度為患肢腫脹明顯，皮膚硬緊，出現水皰，但無骨筋膜室綜合征。依據其腫脹程度分別記為0分、l分、2分、3分，分數越高，腫脹越嚴重。

2.4 數據統計方法采用SPSS17.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。3組患者性別、骨折部位及受傷原因的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、體質量指數、受傷至就診時間的組間比較均采用方差分析，3組患者術前下肢疼痛VAS評分、術前下肢腫脹評分的比較均采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果納入研究的患者共105例，每組35例。3組均無退出病例。3組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 3組閉合性脛腓骨骨折患者基線資料

3.2 術前下肢疼痛VAS評分時間因素和分組因素存在交互效應。3組患者術前下肢疼痛VAS評分總體比較，差異有統計學意義，即存在分組效應。治療前后不同時間點之間術前下肢疼痛VAS評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；3組患者的術前下肢疼痛VAS評分隨時間延長均呈下降趨勢，但3組的下降趨勢不完全一致；治療前及治療開始后1 d，3組患者的術前下肢疼痛VAS評分比較，差異均無統計學意義；治療開始后3 d、7 d，超聲透入組患者的術前下肢疼痛VAS評分均低于大黃芒硝散外敷組和常規治療組(P=0.000，P=0.000；P=0.000，P=0.000)，大黃芒硝散外敷組患者的術前下肢疼痛VAS評分均低于常規治療組(P=0.000，P=0.000)。見表2。

表2 3組閉合性脛腓骨骨折患者術前下肢疼痛視覺模擬量表評分

3.3 術前下肢腫脹評分時間因素和分組因素存在交互效應。3組患者術前下肢腫脹評分總體比較，差異有統計學意義，即存在分組效應。治療前后不同時間點之間術前下肢腫脹評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；3組患者的術前下肢腫脹評分隨時間延長均呈下降趨勢，但3組的下降趨勢不完全一致；治療前及治療開始后1 d，3組患者的術前下肢腫脹評分比較，差異均無統計學意義；治療開始后3 d，超聲透入組與大黃芒硝散外敷組患者的術前下肢腫脹評分的差異無統計學意義(P=0.079)，超聲透入組患者的術前下肢腫脹評分低于常規治療組(P=0.000)，大黃芒硝散外敷組與常規治療組患者的術前下肢腫脹評分的差異無統計學意義(P=0.082)；治療開始后7 d，超聲透入組患者的術前下肢腫脹評分低于大黃芒硝散外敷組和常規治療組(P=0.013，P=0.000)，大黃芒硝散外敷組與常規治療組患者的術前下肢腫脹評分的差異無統計學意義(P=0.067)。見表3。

表3 3組閉合性脛腓骨骨折患者術前下肢腫脹評分

4 討 論

脛腓骨骨折多由高能量損傷引起，常伴有軟組織損傷，而軟組織損傷后會出現腫脹、疼痛等臨床表現。脛腓骨骨折后，骨折端及其周圍組織的毛細血管破裂、出血以及毛細血管壁通透性增加，血管內液外滲到組織間隙，從而引起組織腫脹，嚴重者可產生張力性水皰[15-16]。疼痛是由于骨折后局部血腫壓迫或炎性物質刺激局部末梢神經所引起[17]。《素問·陰陽應象大論》指出“氣傷痛、形傷腫”。骨折早期骨斷筋傷，脈絡受損，局部氣血運行失常，不通則痛，則表現為肢體腫脹、疼痛，屬氣滯血瘀證。故治療上應活血散瘀、止痛消腫。

大黃芒硝散僅大黃、芒硝2味中藥。方中大黃性苦寒，具有瀉火解毒、活血散瘀的功效。現代藥理研究證實，大黃具有止血、瀉下、抗炎、抗氧化等作用[18-19]。大黃中的有效成分大黃粉、α-兒茶素能降低毛細血管通透性，促進血管收縮，加速血液凝固[20-21]。大黃黃酮類成分能升高血漿滲透壓，促進組織間液向血管內轉移，降低血液黏稠度，改善微循環[22]。芒硝始載于《名醫別錄》，主要成分為含水硫酸鈉，味咸、苦，性寒，入胃、大腸經，外用有清熱解毒、破血行血、散結消腫的功效。現代藥理研究證實，芒硝可以增強網狀內皮細胞的吞噬作用，減少局部白細胞浸潤，減輕炎癥反應[23]。超聲透入療法是利用超聲脈沖電導治療儀將藥物經皮膚或黏膜透入機體組織，為常見的物理治療方法，具有軟化組織、增強藥物滲透、促進炎癥吸收、疏筋活絡、改善局部血液循環、激發受損組織再生等作用[24]。在閉合性脛腓骨骨折術前給予大黃芒硝散超聲透入治療，不僅能夠促進大黃芒硝散經皮膚或粘膜吸收滲入體內，增強其活血散瘀、通經活絡的作用；還能改善骨折周圍微循環，減輕周圍組織炎癥反應，從而達到消腫止痛的目的。

本研究結果顯示，對于閉合性脛腓骨骨折患者，術前在常規治療的基礎上采用大黃芒硝散超聲透入治療，能有效緩解患肢疼痛和消除患肢腫脹。