靜脈注射地塞米松聯合右美托咪啶對股神經坐骨神經阻滯效果的影響

薛小云，邢秀花，鄧經飛，于姍姍，余燕梅，周全紅，楊永剛，徐超

(1.上海市第六人民醫院?？诠强婆c糖尿病醫院麻醉科，海南 ?？?570300；2.上海市第六人民醫院麻醉科，上海 200233；3.中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院營養科，海南 ?？?570208)

膝關節鏡術后鎮痛對患者康復及功能恢復具有重要作用。股神經聯合坐骨神經阻滯可有效減輕膝關節交叉韌帶重建術后疼痛程度[1-3]。單次神經阻滯(如羅哌卡因)鎮痛效果能維持6～8 h，不能滿足術后康復和恢復性鍛煉的鎮痛需求。局麻藥中加入地塞米松或右美托咪啶可明顯延長單次神經阻滯的鎮痛持續時間[4-7]，局部用藥的超說明書使用以及可能存在的神經毒性限制了該方法的普及。靜脈注射地塞米松或右美托咪啶以及聯合使用是否能增加神經阻滯鎮痛的持續時間，以及二者是否有協同協調作用，這類研究較少。本實驗旨在研究經靜脈注射兩種藥物對神經阻滯鎮痛時間的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究通過海口市人民醫院機構審查委員會批準(SC20190283)并在中國臨床試驗注冊中心注冊(ChiCTR1900027084)。選取2020年10月到2021年7月上海市第六人民醫院?？谑泄强坪吞悄虿♂t院準備實施膝關節鏡下關節韌帶重建的患者88例。不愿參加研究的患者將接受常規超聲引導的股神經阻滯和坐骨神經阻滯。愿意參加的患者將簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(American society of Aneshesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(2)年齡18～70歲；(3)身體質量指數(body mass index，BMI)：19～30 kg/m2；(4)膝關節鏡下韌帶重建術。排除標準：(1)患側肢體存在神經病變者；(2)糖尿病；(3)局麻藥以及實驗藥品藥物過敏者；(4)長期應用阿片類藥物或者類固醇藥物者；(5)有周圍神經阻滯的禁忌證：穿刺部位感染，出血傾向，凝血障礙注射部位存在感染者；(6)竇性心動過緩，心率小于50次/分；(7)不穩定的冠心病、充血性心衰和心律失常者；(8)溝通困難者。

1.3 方法

1.3.1 分組 采用隨機數字表法分為四組，每組22例，對照組(A組)，靜脈注射地塞米松組(dexamethasone，DD組)，靜脈注射右美托咪啶組(dexmedetomidine，DM組)，靜脈注射地塞米松+右美托咪啶組(Dexamethasone+dexmedetomidine，DD+DM組)，每組各22例。實驗藥物由麻醉護士配置，數據收集和評估由其他麻醉醫生負責。

1.3.2 實驗方法 四組實驗藥物都配置成20 mL溶液靜脈泵注，給藥速度為60 mL/h(A組：生理鹽水；DD組：地塞米松5 mg；DM組：右美托咪啶0.5 μg/kg；DD+DM組：地塞米松5 mg+右美托咪啶0.5 μg/kg)。

麻醉準備間留置靜脈針。監測生命體征。麻醉護士準備好實驗藥物并靜脈泵注，給藥速度為60 mL/h。靜脈注射5 μg舒芬太尼3 min后，行超聲引導下股神經、坐骨神經阻滯。阻滯結束患者移送手術間。

所有患者全身麻醉插喉罩，保留自主呼吸。誘導，異丙酚注射液2 mg/kg，靜脈注射，置入喉罩，七氟醚吸入維持麻醉，術中常規生命體征監護：血壓，心率，呼吸率和SpO2。在整個手術過程中麻醉醫生根據手術時間、生命體征等，可追加舒芬太尼等鎮痛藥。麻醉醫生記錄患者生命體征、手術時間、術中用藥情況等相關信息。

手術結束后拔喉罩，麻醉復蘇室復蘇觀察?；颊咔逍押螅捎锰弁匆曈X模擬評分評估患者疼痛程度。術后1 h，患者被送回病房之前，測試血糖水平?；夭》亢?，要求患者記住開始感到疼痛的時間。鼓勵患者盡早活動患肢。回病房后使用止痛藥的總劑量、術后不良反應如惡心、嘔吐、口干、并發癥如局部麻醉毒性和阻滯后神經病變將被記錄并監測。骨科主治醫師決定患者何時出院。術后7 d，麻醉醫生會打電話給患者或家屬，詢問并發癥情況以及麻醉滿意評分。

1.3.3 評價方法與指標 通過患者自我報告、直接檢查和評估進行數據收集。感覺阻滯的開始時間定義為神經阻滯開始到針刺感覺消失的時間。每隔5 min使用27G針的鈍端測量大腿和小腿的后部皮膚感覺，觀察時間最多30 min，以確保手術前神經阻滯成功。隨訪時間為術后2 h、12 h、24 h、48 h、72 h，隨訪過程中，患者將被問及過去幾個小時內疼痛的嚴重程度以及他們所服用的藥物名稱和劑量。并將術后72 h內使用鎮痛藥物的時間和總劑量記錄在護理記錄中，進行收集和計算。

2 結 果

2.1 一般資料 四組患者的性別構成、年齡、BMI及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 四組患者圍術期副作用比較 四組患者使用不同藥物可能導致的圍術期反應包括心動過緩、低血壓、術中需要繼續追加阿片藥物及術后惡心嘔吐等情況，四組患者圍術期副作用比較，差異無統計學意義(見表2)。

表1 四組患者一般資料及手術時間比較

表2 四組圍術期使用不同藥物可能導致的反應比較(例)

2.3 四組鎮痛時間比較 A組鎮痛時間為(890.9±233.8)min，DD組為(1 315.5±607.3)min，DM組為(880.5±204.2)min，DD+DM組為(1 194.2±194.6)min，DD組與A組、DM組比較，阻滯時間明顯延長(P<0.05)；DM組與A組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。DD組與DD+DM組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 地塞米松和右美托咪啶對神經阻滯時間的交互作用 地塞米松和右美托咪啶合用時對下肢神經阻滯時間的影響根據主體間效應檢驗并沒有交互作用(P=0.367)，故認為右美托咪啶對地塞米松延長下肢神經阻滯鎮痛時間的效果沒有交互作用，既沒有協同作用，也沒有拮抗作用(見圖1～2)。

圖1 地塞米松對下肢神經阻滯鎮痛時間的交互作用圖

圖2 右美托咪啶對下肢神經阻滯鎮痛時間的交互作用圖

3 討 論

本研究觀察靜脈注射地塞米松、右美托咪啶或地塞米松聯合右美托咪啶對股神經坐骨神經神經阻滯麻醉效果的影響，結果表明，單純應用地塞米松能顯著延長神經阻滯的感覺阻滯時間，降低術后疼痛評分。兩種藥物合用未能顯示出明顯的優勢，不具備協同作用或拮抗作用。

良好的鎮痛對膝關節交叉韌帶重建術后康復至關重要。有報道稱韌帶重建術后12 h疼痛的發生率高達62%，且疼痛通常會持續2～3 d，神經阻滯是目前最有效的鎮痛方式。單次的神經阻滯鎮痛持續時間大約在6～8 h，之后就難以提供滿意的鎮痛療效。所以如何能有效延長神經阻滯的持續時間一直是臨床關注的焦點，連續外周神經阻滯雖然可行，但導管移位、傷口感染的風險和護理成本的增加等因素導致不能大范圍的推廣。許多藥物作為局麻藥佐劑也可使阻滯時間延長，但神經周圍用藥仍屬超說明書用藥，佐劑的安全性有待商榷。

地塞米松可以減輕疼痛和手術后組織損傷的炎癥反應。對于接受神經阻滯的患者，地塞米松可在神經周圍局部注射或靜脈注射，以延長神經阻滯的鎮痛持續時間。最近的一項薈萃分析顯示，神經周圍給藥或靜脈注射具有同等的鎮痛效果和相似的安全性[8]。地塞米松延長羅哌卡因作用時間的機制尚未完全明確，可能是通過直接作用于糖皮質激素受體和抑制鉀通道而使傷害性感受性C-纖維傳導下降，從而起到協同作用[9]。

右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮靜、催眠、鎮痛、抗交感等作用。研究表明靜脈注射或神經周圍局部注射對神經阻滯鎮痛持續時間無差異，可延長局麻藥的作用時間[10]。但本實驗經靜脈右美托咪啶(0.5 μg/kg)給藥，與對照組相比未能顯示出明顯的延長效果。右美托咪啶延長神經阻滯作用時間的機制尚未明確。有研究表示可能是通過局部血管收縮作用，減緩局麻藥的吸收，延長神經阻滯的作用時間[11]。也有報道稱右美托咪啶延遲抑制整流鉀離子通道/鈉離子通道，達到同樣的效果。

兩種藥物的復合作用通常表現為拮抗、相加或協同。本研究結果顯示，地塞米松和右美托咪啶兩種藥物間不存在協同或拮抗作用。潛在的協同機制可用效應相加模型來解釋，該模型顯示，某單一有效劑量的藥物與第二種亞鎮痛劑量的藥物合用可使總體鎮痛效能顯著增加。但是本實驗給出了陰性結果。Kang等[12]研究表明，0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的劑量均未顯示出鎮痛效應。幾項關于右美托咪啶在臨床靜脈使用時的藥代學和藥效學研究表明，其鎮靜效應呈現明顯的劑量依賴性，但鎮痛效應則不依賴劑量，且在一定閾值下鎮痛效能并不明顯[13]，而這一點也支持本研究中右美托咪啶0.5 μg/kg的作用不甚明顯。

綜上所述，單獨靜脈注射地塞米松可延長鎮痛時間，聯合用藥沒有顯示出協同和拮抗作用。