以牛鏈球菌感染性心內膜炎為首發表現的直腸癌1例

郭磊磊 劉 麗 尹 斯

1 病例資料

患者，男性，60歲，因“發熱1月”于2017年10月12日入住我院。1月前患者受涼后發熱(最高體溫38.3℃)、伴頭昏、乏力，活動后加重，自購藥物(具體用藥不詳)治療效果不佳，無心悸、氣促、暈厥、關節疼痛、皮膚瘀點瘀斑、排便異常及體質量減輕。既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病病史，吸煙史40年，20支/天，戒煙3年；飲酒史40年，每天90 g，近10年明顯減少。查體：體溫37.8℃，脈搏77次/分,呼吸18次/分,血壓114/76 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神志清楚，咽部充血，扁桃體稍腫大，未見皮膚瘀點、指下線狀出血、Osler結節，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心率77次/分，律齊，心界不大，主動脈瓣第一、二聽診區聞及2/6級舒張期嘆氣樣雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾不大，雙下肢無水腫。入院后完善實驗室檢查。血常規：白細胞6.4×109/L，紅細胞3.42×1012/L，血紅蛋白86.0 g/L，血小板100.00×109/L，高敏C反應蛋白37.5 mg/L,血沉69 mm/h，清蛋白29.8 g/L。大便隱血陽性。癌胚抗原、甲胎蛋白、凝血四項、心肌酶、肝腎功、降鈣素原、結核抗體及抗核抗體/抗中性粒細胞胞漿抗體未見異常。兩次血培養結果提示:牛鏈球菌生長，對萬古霉素敏感。心電圖：竇性心律。心臟彩超：主動脈瓣強回聲斑(無冠瓣7.5 mm×5.5 mm強回聲團)，考慮贅生物；主動脈瓣中度關閉不全。入院診斷：感染性心內膜炎；心臟瓣膜病 主動脈瓣關閉不全；中度貧血。入院后予以萬古霉素抗感染、營養支持等對癥支持治療，患者反復發熱(弛張熱型)，應家屬要求轉至上級某醫院。期間患者仍持續性發熱，最高體溫38.5℃，外院檢查結果提示，血常規：白細胞11.84×109/L，中性粒細胞百分比76.9%，血紅蛋白92 g/L，高敏C反應蛋白47.04 mg/L，降鈣素原0.14 μg/L，清蛋白28.91 g/L，腦利鈉肽前體 280.5 ng/L，血培養陰性，癌胚抗原 5.31 ng/mL,甲胎蛋白未見異常。心臟彩超提示感染性心內膜炎： ①贅生物累及主動脈瓣(無冠瓣見12.7 mm×10.9 mm絮狀稍強回聲團附著)；②心臟瓣膜病，主動脈瓣輕度關閉不全(圖1)。予以萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦聯合抗感染、營養支持治療，因主動脈瓣贅生物體積較大且患者反復發熱，心臟外科建議手術治療，家屬拒絕。常規內科治療后復查心臟彩超提示：心臟瓣膜病，主動脈瓣關閉不全(輕-中度)；未見贅生物形成。3次血培養均陰性。患者病情好轉出院。

注：無冠瓣見12.7 mm×10.9 mm稍強回聲團。圖1 心臟彩超

注：直腸見環腔隆起病變。圖2 電子腸鏡

2018年2月2日患者因反復便血再次我院就診，腸鏡檢查：直腸隆起型病變，性質待定(見圖2)。血常規：白細胞4.61×109/L，紅細胞4.39×1012/L，血紅蛋白98 g/L，清蛋白44 g/L，余未見異常。腹部CT:直腸與乙狀結腸交界處管壁增厚，與周圍組織分界清晰；肝臟左葉微小囊腫；右腎囊腫；前列腺鈣化灶。術前病理：(直腸黏膜)腺癌。于全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術、結直腸吻合術。術后病理及免疫組化：直腸潰瘍型中分化腺癌(見圖3)。術后痊愈出院。出院診斷：直腸腺癌術后。隨訪2年，病情無復發。

注：A為大體標本；B為病理：腫瘤細胞腺管樣排列，腺上皮細胞異型性大，腺體結構異常、間質浸潤(HE×200)；C為免疫組化:CAM 5.2、CDX-2、Villin陽性(HE×100)。

2 討論

感染性心內膜炎是累及機體多個系統的嚴重感染性疾病，是由細菌、真菌或其他微生物感染而造成的心瓣膜或心內膜的炎癥。目前草綠色鏈球菌是我國感染性心內膜炎患者的主要致病菌，臨床中牛鏈球菌所致感染性心內膜炎較少見，占感染性心內膜炎比例報道不一致[1-2]。國外研究[3]顯示，牛鏈球菌與結腸癌的發生發展關系密切，而國內類似報道[4]較少。

本例感染性心內膜炎患者，血培養提示為牛鏈球菌，檢查發現貧血、大便隱血陽性建議腸鏡檢查(家屬拒絕)，因病情需要轉上級醫院。外院常規治療后患者好轉出院，住院期間未行腸鏡檢查而漏診直腸癌。漏診原因可能與臨床醫師對牛鏈球菌和結腸癌的關系的認識不足，及此病臨床發病率低有關。

感染性心內膜炎多發生于器質性心臟病患者，特別是心臟瓣膜病，本例患者既往無心臟基礎疾病，心臟超聲發現主動脈瓣增厚、中度關閉不全，心臟瓣膜損害考慮退行性變可能性大，這為感染性心內膜炎的發生提供易感基礎。牛鏈球菌感染性心內膜炎國內發病率低[5]。本例感染性心內膜炎患者血培養為牛鏈球菌，臨床醫師未及時腸鏡檢查而漏診直腸癌。臨床研究[6-7]認為，牛鏈球菌感染性心內膜炎患者無論有無消化道癥狀均應完善腸鏡，以排除腸道腫瘤或發現腫瘤盡早干預。本例患者最終通過腸鏡檢查確診直腸癌，及時外科手術處理。

牛鏈球菌感染和結腸癌的關系雖有研究，但發病機理仍不清楚。本例感染性心內膜炎的發生可能與牛鏈球菌通過直腸癌破潰創面入血有關。Andres[8]等發現，牛鏈球菌亞種解沒食子酸鏈球菌與結直腸癌的發生、發展關系極為密切。Kumar[9]等研究顯示，解沒食子酸鏈球菌可通過β-catenin促進體外某些結腸癌細胞生長和增殖，還促進小鼠結直腸癌模型腫瘤的生長。任建峰[10]等研究顯示，解沒食子酸鏈球菌代謝產物能增強結腸癌細胞的增殖、遷移能力，這種作用是通過激活Wnt-/β-catenin 信號通路實現的。在上述情況共同作用下，結腸細胞異常增殖、生長逐漸誘導正常結腸上皮細胞癌變，直至腫瘤發生。

綜上所述，牛鏈球菌感染性心內膜炎合并直腸癌的病例國內少見，大部分臨床醫師對此認識不足。感染性心內膜炎患者血培養若為牛鏈球菌，高度警惕是否合并結直腸癌，應及時行腸鏡檢查并早期手術，以免漏診及誤診。