胸主動脈夾層介入治療術后并發肱動脈血栓形成1例

崔 濤 彭先利 陶 超 翟俊國 趙曙光

1 病例資料

患者，女性，66歲，因“突發胸腹部撕裂樣疼痛2 h”于2020年11月22日急診入院，既往體健，肥胖，有高血壓病史20余年，最高血壓可達200/120 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，不規律服用苯磺酸氨氯地平片(5 mg/片)，1片/次，1次/天，血壓控制不詳，其父母均有高血壓病史。查體:身高163 cm，體質量80 kg，右側肱動脈血壓196/114 mmHg，左側肱動脈血壓190/115 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm,對光反射及調節反射均靈敏，頸軟，心肺未見明顯異常，四肢活動自如、感覺無異常，雙側病理征陰性。2020年11月22日主動脈CT血管造影檢查示：主動脈夾層(aortic dissection, AD),Stanford B 型，假腔大部分血栓形成。初步診斷為：胸AD形成(Stanford B 型);高血壓病3級(極高危)。予以絕對臥床、鎮靜、鎮痛、控制心率和血壓、補充水電解質及對癥支持治療。2020年12月7日在全身麻醉下行主動脈腔內覆膜支架植入術，術中給予雙側股動脈及左側肱動脈穿刺，左側肱動脈留置7F橈動脈鞘，經右側股動脈置入直徑34 mm/28 mm長度200 mm的castor分支型主動脈覆膜支架。2020年12月10日(術后第3天)患者出現左上肢麻木，考慮左上肢缺血，測量雙側肱動脈血壓，左側110/68 mmHg，右側120/74 mmHg，給予左上肢血管超聲檢查未見異常。2020年12月13日(術后第6天)患者左上肢麻木加重，伴有肢體無力、肢端發涼，左上肢肌力約Ⅲ級，左上肢血壓下降，雙側肱動脈血壓，左側60/38 mmHg，右側124/72 mmHg，左側脈搏微弱，給予左上肢血管超聲檢查仍未見異常。給予經橈動脈穿刺造影，發現左側肱動脈內血栓形成，應用6F導引導管直接抽吸，取出大量血栓，患者自覺左上肢疼痛、麻木感消失，左側脈搏恢復。術后給予低分子肝素鈣0.8 mL 皮下注射，每12小時1次，治療2周后出院。

注：A為主動脈弓造影可見夾層起始于降主動脈，與左側鎖骨下動脈距離較近，真腔狹小，假腔明顯擴張；B為CASTOR分支支架植入后，假腔消失，無明顯內漏；C為覆膜支架打開充分，位置良好。

注：A為左側鎖骨下動脈造影，可見肱動脈內血栓形成，遠端血流緩慢；B為6F ENVOY直接抽吸，取出血栓后血流恢復通暢；C為取出的血栓。

2 討論

AD是常見的心血管系統急重癥，通常起病急驟，病情兇險，治療不及時或處理不當，死亡率極高。近年來，AD的發病率呈明顯上升趨勢，與人口老齡化、不良生活方式不無關系[1]。AD的治療方法包括內科保守治療、外科手術和主動脈腔內修復手術等。采用何種治療方法，主要依據AD的分型。Stanford B型AD普遍采取主動脈腔內修復手術治療，不僅療效確切，且微創、失血少、康復快[2]。即使AD破口累及到鎖骨下動脈，甚至左頸總動脈，仍可通過分支支架、開窗技術等，選擇主動脈腔內修復手術。隨著主動脈腔內修復手術廣泛應用于臨床，其安全性和有效性日益得到重視。對AD真假腔進行準確有效的判斷，選擇恰當的手術時機，選擇合適的支架，制訂適宜的主動脈腔內修復手術方式，如采用分支支架、是否采用開窗、煙囪技術，可有效提高手術的成功率和安全性，降低并發癥的發生。

國內研究[3]顯示，Stanford B型AD實施主動脈腔內修復手術，圍手術期主要并發癥發生率為13.4%，其中病死率為2.4%。術后主要并發癥有:內漏、逆行性A型夾層、遠端新發破口、支架移位、入路血管損傷、血栓的脫落、腦梗死、截癱等。如果AD手術過程順利，術前沒有明顯并發癥，術后一般不會有嚴重并發癥。若患者術前出現腦栓塞、截癱等嚴重并發癥，術后一般預后不良。所以盡早手術是減少并發癥的關鍵措施。

該患者發病后15 d進行手術，手術選擇在亞急性期較為合理，術中給予雙側股動脈及左側肱動脈穿刺，其中左側股動脈置入5F動脈鞘，右側股動脈置入10F動脈鞘，左側肱動脈置入7F橈動脈鞘，精準定位后，植入心脈醫療直徑34 mm/28 mm長度200 mm的castor分支型主動脈覆膜支架，術后給予控制血壓、鎮靜、鎮痛及對癥治療。術后第3天，患者出現左上肢麻木無力、脈搏減弱、血壓下降等缺血癥狀，考慮與肱動脈血栓形成相關，其發生原因考慮為：7F動脈鞘對血管內膜造成損傷所致。主動脈腔內修復手術術后出現缺血性并發癥并不少見，但因血管損傷繼發血栓較為少見。TEVAR術后通常不需要常規抗凝治療，但涉及到分支支架或開窗手術，可給予抗凝治療，以降低血栓形成風險。在情況許可時，盡可能選擇直徑較小的動脈鞘，有利于降低血管內膜損傷的發生。

該患者在出現左側肢體缺血癥狀第6天才在數字減影血管造影下發現左側肱動脈內血栓形成，給予6F Envoy直接抽吸出血栓，患者左上肢缺血癥狀即刻得以改善。患者左側肱動脈內血栓形成未能被及時發現的原因是過于信任血管超聲，對于懷疑缺血性并發癥者，應盡早完善相關檢查，如血管超聲、CT血管成像等，但無創檢查陰性時仍不能輕易排除診斷，可進一步行數字減影血管造影檢查，一旦明確血管內膜損傷后，應盡早啟動正規抗凝治療，必要時可給予支架植入，若繼發血栓形成，可給予介入取栓。