基于學生忠誠度的臨床教學質量現狀分析

王 玉 趙丹娜 鐘笑笑 孫 濤 汪卓赟

醫學教育的根本目的是為社會提供優質的醫藥衛生人力資源。加強醫學教育質量保證工作,是培養高質量人才、為人民提供更好的衛生保健服務和構建以人為本的和諧社會的需要[1]。臨床教學是醫學教育過程中至關重要的部分，是進一步強化和提升醫學生的專業知識和操作技能的重要環節，是醫學生將理論與臨床實踐緊密聯系的過渡階段，其教學質量將直接影響到未來醫學生的醫療工作業務水平[2]。在經濟學中，忠誠度是指顧客對同一品牌或其系列產品或者服務的重復購買行為[3]。對于學生忠誠度的定義，既往研究認為其與一般消費者忠誠度基本一致，可以理解為學生對學校教育服務的再次購買意愿[4-5]。學生忠誠度是高等院校建設發展中的學術和應用研究重點及難點，相關研究表明教學質量的持續發展有助于學生忠誠度提升[6-7]。本研究旨在通過開展學生忠誠度調查，對安徽省醫學院校附屬醫院臨床教學質量狀況進行分析，探索教學質量與學生忠誠度間的內在關系，為高校附屬醫院學生教育和管理工作提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以安徽醫科大學第二附屬醫院本科實習生及研究生為研究對象，于2021年11月采取線上無記名問卷調查方式對在院的臨床醫學本科實習生及研究生進行忠誠度及臨床教學質量調查。共獲得341份問卷，剔除24份關鍵問題不作答及作答不完整的無效問卷，共計回收有效問卷317份，問卷有效回收率為92.96%。

1.2 方法 采用安徽醫科大學第二附屬醫院自設的《醫學院校附屬醫院臨床教學質量調查問卷》收集學生基本信息、忠誠度及臨床教學質量評價情況，分析不同特征(性別、學生類別、成績排名)的學生忠誠度的差異，并比較本科實習生和研究生的教學質量評價各條目的得分。采用因子分析提取教學質量評價的公因子，計算各公因子的綜合得分。采用logistic回歸分析探討學生基本信息、臨床教學質量評價與學生忠誠度間的關系。

1.2.1 調查問卷 本研究在綜合相關研究文獻[8-10]的基礎上，結合醫院實際情況自行設計《醫學院校附屬醫院臨床教學質量調查問卷》，設計問卷階段共邀請安徽醫科大學、安徽醫科大學第二附屬醫院從事醫學教育的8名專家開展進行咨詢，咨詢專家均具有較高文化程度和專業技術職稱，具備豐富的醫學教育工作經驗。調查問卷經信、效度檢驗，Cronbach’s α系數為0.866，KMO值為0.892。

1.2.2 調查內容 調查內容主要包括3個部分，一是學生基本信息，包括性別(男/女)、類別(本科實習生/研究生)、成績排名(分為前1/3、中1/3、后1/3 3檔)情況；二是學生忠誠度調查，使用“如果再有一次機會，您是否愿意選擇本醫院”的結果來表示，即忠誠度=回答“如果再有一次機會，您愿意選擇本醫院”的學生人數/調查學生總數×100%；三是醫學院校附屬醫院臨床教學質量評價，評價指標體系包括課程質量、師資能力、設施環境、外部支持4個維度共18個條目，每個條目均采用1～10分10級評分，1分為最差，10分為最優。

1.2.3 資料收集 通過安徽醫科大學第二附屬醫院教學管理平臺，以問卷星的形式于2021年11月12～18日向在院的341名本科實習生及研究生推送調查問卷。調查問卷采用無記名方式填寫，設置手機號碼或IP鎖定，一個手機號碼或IP地址只能答題一次。

1.2.4 觀察指標 ①學生忠誠度。收集317名研究對象的“如果再有一次機會，是否愿意選擇本醫院”的回答情況來計算忠誠度，忠誠度=回答“如果再有一次機會，愿意選擇本醫院”的人數/研究對象總人數×100%。②臨床教學質量評價得分。采用本研究自設的《醫學院校附屬醫院臨床教學質量調查問卷》收集317名研究對象的臨床教學質量評價得分，臨床教學質量評價指標體系包括課程質量、師資能力、設施環境、外部支持4個維度共18個條目，其中課程質量維度包含4個條目，分別為課程與進度安排都是合理的、教學內容注重理論聯系臨床實際、實驗實習等實踐環節能滿足課程需要、醫院提供的臨床實踐提升了個人實踐能力；師資能力維度包含5個條目，分別為帶教老師們對教學充滿熱情、教師們都能因材施教、教學過程中師生之間的互動與反饋順暢、課內外學習都能得到老師的指導、老師會幫助制定學習目標和計劃；設施環境維度包含5個條目，分別為醫院提供了安全的學習生活環境、學生宿舍環境優雅舒適、宿舍管理人員會關心及尊重您、學生食堂的餐飲和衛生環境滿意、教學儀器和設備能滿足學習需要；外部支持維度包含4個條目，分別為科室工作人員態度親近、醫院提供了科研活動場地和條件支持、醫院提供了心理輔導和問題咨詢、醫院提供了職業生涯指導和就業指導。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 2021年共有317名研究對象參與調查，其中，男生143名，占45.11%；女生174名，占54.89%；本科實習生117名，占36.91%；研究生200名，占63.09%；排名居班級前1/3的99名(31.23%)，排名中1/3的153名(48.26%)，排名后1/3的65名(20.50%)。

2.2 學生忠誠度情況 參與調查的本科實習生和研究生學生中有244名忠誠于本院，忠誠度為76.97%。不同性別和成績排名間的學生忠誠度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本科實習生和研究生的忠誠度分別為57.26%和88.50%，2者比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 安徽省某醫學院校附屬醫院醫學生忠誠度情況比較

2.3 教學質量評價結果 18個教學質量評價條目中，得分后3位的條目分別是教學儀器和設備能滿足學習需要[(7.37±2.98)分]、醫院提供了科研活動場地和條件支持[(7.40±3.01)分]、學生宿舍環境優雅舒適[(7.44±2.81)分]。本科實習生中得分后3位的條目是科室工作人員態度親近[(5.71±2.95)分]、老師會幫助制定學習目標和計劃[(5.72±2.73)分]、學生宿舍環境優雅舒適[(5.87±2.67)分]，研究生得分后3位的條目是食堂的餐飲和衛生環境滿意[(8.22±2.76)分]、學生宿舍環境優雅舒適[(8.35±2.47)分]、醫院提供了科研活動場地和條件支持[(8.39±2.58)分]。研究生各個條目評分均高于本科實習生，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同醫學生類別下的安徽省某醫學院校附屬醫院教學質量評價得分情況分)

2.4 教學質量評價綜合評分結果 使用因子分析計算教學質量評價綜合評分以減少變量數目，以因子符合水平不小于0.5為條目取舍標準，從18個條目中提取出4個公因子。見表3。將f1-f4 4個公因子的得分范圍分為10等份，由低到高分別對應評分為1分至10分，得出f1課程質量、f2師資能力、f3設施環境、f4外部支持4個公因子的綜合評分分別為4.97分、2.43分、2.24分、4.91分。

表3 安徽省某醫學院校附屬醫院教學質量評價因子分析結果

2.5 學生忠誠度的影響因素分析 以研究對象是否忠誠為因變量(忠誠=1，不忠誠=0)，將單因素分析結果有統計學意義的指標及4個教學質量綜合評分結果作為自變量，采用逐步向前法(似然比)帶入logistic回歸分析進行多因素分析(納入標準P<0.05，排除標準P>0.10)，結果顯示，課程質量、師資能力、設施環境、外部支持4個公因子的綜合評分及學生類別為“研究生”是忠誠度的影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 安徽省某醫學院校附屬醫院學生忠誠度logistic回歸分析

3 討論

3.1 安徽省某醫學院附屬醫院學生忠誠度尤其是本科實習生忠誠度有較大提升空間 當前，隨著人口結構趨勢的變化，我國高等院校已經處于一個高競爭、低增長的市場之中，學生忠誠度是院校教學質量、服務質量和聲譽口碑的綜合反映，對于許多高校來說是極為關鍵的指標[11]。本研究結果顯示，安徽省某醫學院校附屬醫院學生忠誠度為76.97%，其中本科實習生忠誠度(57.26%)遠低于研究生(88.50%)，表明醫學生學生忠誠度尤其是本科實習生忠誠度仍有較大提升空間。本研究中，研究生各個教學質量評價條目評分均高于本科實習生(P均<0.05)。相較于本科生教育而言，研究生教育作為精英教育在培養目標、培養過程、培養方式、培養投入等方面均優于本科生，尤其研究生培養成果更是帶教教師培養能力的直接反映，因此在醫院院校尤其是附屬醫院往往會出現“重碩士輕本科”的現象。醫學本科實習質量的優劣，不但是臨床實踐教學效果的直觀體現，也直接影響學生畢業后實際工作能力和整個醫學繼續教育質量。因此，應打破傳統的“授課制”，探索“學徒制”、“預導師制”、“產學研聯合培養制”等多樣化、個性化的本科培養模式，同時加大本科教育投入，不斷促進本科實習生教學質量提升[12]。

3.2 安徽省某醫學院附屬醫院教學質量分析及提升策略 在課程質量方面，課程環節是保障學生培養質量的必備環節，在醫學生成長中具有全面、綜合和基礎性作用。高校教學應當在保證課程科學性的前提下，高度重視課程的適合性及對學生的學習興趣的引導[13]。本研究結果顯示，課程質量綜合評分對學生忠誠度的影響最大，4個條目的評價得分本科實習生均低于研究生(P均<0.05)。在該維度上，課程和進度安排條目的評分最低。醫教融合背景下的臨床醫學專業人才培養模式改革要求院校在課程設置上進行改革[14]。傳統的教學方法如示范性教學查房、專題講座、經典病例討論在臨床實習中得到普及，但是這種填鴨式教學往往會讓醫學生處于被動接受知識的狀態[15]。目前已有廣泛研究表明以問題為導向的教學法(problem based learning, PBL)及以案例為導向的教學法(case based learning, CBL)等新型教學方式有助于培養全面發展的臨床醫學人才[16]，但是在安徽省內醫學院校中尤其是教學醫院中還處于起步階段。因此，今后可逐步開展PBL、CBL教學模式，同時培訓標準化病人，為學生提供更多模擬實踐的操作機會，提高學生獨立思考、解決臨床實際問題的能力。

在師資能力方面，教學醫院教學的主體和核心是教師，教師質量的高低將直接影響教學水平和學生培養質量[17]。本研究18個教學質量評價條目中，得分排名前3位的條目均集中在師資能力維度，說明調查單位的師資能力較好。但是通過對學生分類評價發現，本科實習生的師資能力綜合評分低于研究生。究其原因，既有帶教教師個人帶教意識薄弱原因，也有臨床實習教師隊伍管理模式的影響。對于醫學高校的附屬醫院來說，臨床教師身負醫療、科研、教學3重任務，難以將有限的精力向帶教工作傾斜，而且多數醫院將醫療和科研作為醫師考核和職稱晉升的主要參考標準，也導致了帶教教師重臨床輕教學的現象[18]。此外目前很多醫院對實習帶教教師缺乏系統培訓和嚴格選拔，高級職稱教師往往醫療業務繁重且主要帶教研究生和進修生，導致本科實習生往往交由低年資住院醫師和主治醫師帶教，師資力量薄弱也導致了教學質量下滑。因此,醫學院校附屬醫院可以探索式建立教師教學發展中心，加強師資隊伍培養，注重合理配置師資，強化臨床帶教意識，通過將教學工作納入醫師個人考核、與專業技術職稱晉升掛鉤、健全教學職稱評聘制度等方式，將教學工作拉到與醫療、科研同等重要的水平[19]。部分教學醫院探索式地開展通過聘任離退休教師或優秀的碩博士生擔任帶教老師來解決教師資源缺乏的問題，也收到了良好的教學效果[20]。

在設施環境方面，本研究中得分后3位的條目中有2個集中在設施環境維度，說明該醫學院校附屬醫院的設施環境亟待改善。通過走訪研究單位發現，目前許多醫院的本科教學經費投入與昂貴的教學設備設施不相匹配，學習空間不足、教學設備設施陳舊等因素都在一定程度上降低了學生忠誠度。除此之外，食堂、教室和宿舍的設施、環境等雖然不是教學的主體設施，但也是衡量一所高等學校辦學是否成功的參考因素。因此，教學醫院應加大對教學的投入力度，不斷加強基礎設施和現代教學設備的建設，在條件允許的情況下可以建立臨床技能培訓中心和模擬實驗室，為醫學教育提供有力支撐條件[21]。

在外部支持方面，高?？蒲袑嶒炇易鳛榭蒲袑嵤┑钠脚_，不但肩負著教師進行課題研究的功能、承擔實驗課的教學任務，更重要的是作為科研人才培養基地發揮效用[22]。本研究中研究生對“醫院提供了科研活動場地和條件支持”的評分較低，說明研究生對于科研平臺的需求較為迫切。

綜上所述，對于研究生培養來說，首先應營造活躍的學術創新氛圍，積極推進科研合作，如探討基礎與臨床互相組合、導師之間互助、科研項目合作、聯合培養等方式組建科研合作培養團隊等[23]。其次要搭建研究生公共科研實驗平臺，統籌資源、優化組合，突破現有學科的界限，將各相關的實驗室、實驗技術人員、大型儀器設備和科技信息等科研資源充分共享。此外還需設置科研型醫學人才培養的課程體系，如結合前沿技術、以交叉學科內容為主的自由探索提升課程等，開拓醫學研究生的科研視野，掌握新的科研方法[24]。