聲觸診組織定量剪切波彈性成像技術評價不同分娩方式對恥骨直腸肌的影響

丁文君 汪若萍 葛才鋒 汪燕萍 范明貞 何 信

恥骨直腸肌在盆底支撐結構中發揮主要作用[1]。女性經陰道分娩后恥骨直腸肌彈性不同程度降低，引起盆底功能障礙性疾病，嚴重者可影響日常生活。臨床醫師通過檢查，早期發現恥骨直腸肌損傷情況并進行定量評估，給予早期干預可有效降低盆底功能障礙的發生概率。本研究通過剪切波彈性成像技術(shear ware elasticity imaging, SWE)對恥骨直腸肌靜息狀態和縮肛狀態下雙側恥骨直腸肌 (puborectalis,PR)前部楊氏模量值進行測量，定量評估該肌肉生物力學，為早期發現恥骨直腸肌異常提供參考，現將有關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年11月在合肥京東方醫院分娩，并于分娩后42天～12周復診的91例產后婦女為研究對象，根據分娩方式不同分為順產組(n=51例)和剖宮產組(n=40例)。納入標準：①經超聲證實宮高、腹圍均在正常范圍內，且單胎妊娠生產；②無盆底肌基礎病變且未進行產后盆底肌修復治療；③惡露干凈，無陰道感染癥狀；④PR能有效完成收縮動作；⑤患者知情同意本研究。排除標準：①合并尿失禁、功能性排便失禁；②合并泌尿系統功能異常、泌尿系統感染及腎臟疾病；③既往盆腔手術史；④PR斷裂。順產組51例，年齡21～36歲，平均(28.62±3.03)歲；新生兒體質量2.62～4.30 kg，平均(3.39±0.37)kg。剖宮產組40例，年齡24～39歲，平均(29.67±3.71)歲；新生兒體質量2.70～4.68 kg，平均(3.52±0.46)kg；順產組產后復診天數42～66 d，平均(46.31±7.57)d，剖宮產組產后復診天數42～77 d，平均(46.82±5.73)d。兩組對象年齡、新生兒體質量、產后復診天數差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器： 使用邁瑞Resoma 7T超聲診斷機器、高頻線陣探頭型號L14-5。

1.2.2 方法 所有對象檢查前需排空大便，膀胱小便量<50 mL，取膀胱截石位，探頭頻率9～14 MHz，穩固受檢者外陰，獲得盆底正中矢狀切面，同一切面清晰顯示恥骨聯合腱板、尿道、陰道、肛管直腸連接處，囑患者做盆底收縮動作，盡量保持雙下肢左右側對稱，緩慢平移探頭并分別向左右兩側掃查，觀察受檢者由靜息狀態轉為收縮狀態下的恥骨直腸肌的活動變化，確定恥骨直腸肌無損傷和斷裂，連續性完整。圖像顯示肌束與探頭平行走形，啟動剪切波彈性成像模式，機器增益調整至最佳狀態，探頭垂直皮膚，勿施加壓力，調節感興趣區域質控圖像顯示為全綠色或可靠性指數為90%以上，啟動Q-BOX功能，最大直徑統一設置為5 mm，分別測量雙側PR前部靜息狀態和最大縮肛狀態下楊氏模量值。

1.3 觀察指標 對比觀察剖宮產組和順產組雙側恥骨直腸肌靜息狀態和最大縮肛狀態下楊氏模量值。并測量剖宮產組和順產組最大Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積。

2 結果

2.1 兩組對象楊氏模量值和肛提肌裂孔面積比較 兩組對象雙側楊氏模量值靜息狀態和最大縮肛狀態下剖宮產組>順產組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。順產組1例單側恥骨直腸肌變薄，收縮狀態下楊氏模量值無明顯增加。兩組對象最大Valsalva狀態下，順產組肛提肌裂孔面積為(16.82±4.55)cm2，大于剖宮產組的(14.07±4.42) cm2，差異有統計學意義(P<0.05)。剖宮產組1例肛提肌裂孔面積達20 cm2(正常值<20 cm2)，未出現合并盆腔臟器脫垂聲像圖表現。

表1 兩組對象雙側恥骨直腸肌靜息與最大縮肛狀態下楊氏模量值比較

2.2 典型病例 1例剖宮產組女性產后51天復診，最大Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積9.3 cm2(見圖1A)。靜息狀態和最大縮肛狀態下恥骨直腸肌楊氏模量值分別為121 kPa、155 kPa(見圖2 A、B)。1例順產組女性產后45天復診，伴漏尿，Ⅱ型膀胱膨出、尿道內口呈漏斗狀，最大Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積23.0 cm2(見圖1B)，靜息狀態下和最大縮肛狀態下恥骨直腸肌楊氏模量值分別為57 kPa、111 kPa(見圖2C、D)。

注：A，剖宮產組肛提肌裂孔面積；B，順產組，Ⅱ型膀胱膨出，肛提肌裂孔面積。

注：A，剖宮產組靜息狀態下楊氏模量值；B，剖宮產組最大縮肛狀態下楊氏模量值；C，順產組靜息狀態下楊氏模量值；D，順產組最大縮肛狀態下楊氏模量值。

3 討論

PR屬于具有自主收縮特性的骨骼肌，包繞盆底前、中、后盆腔所對應的尿道、陰道、直腸等臟器，自后向外前走行呈“U”形，附著在骨盆內表面牽拉支持盆腔臟器，對抗因腹內壓力增高導致盆底功能障礙性疾病的發生[2-4]。妊娠期間及經陰道順產的產婦，隨著產程盆腔壓力的持續增加，引起相關生理機能的變化，導致一系列臨床癥狀的改變。目前研究[5-6]認為，妊娠及分娩是肛提肌損傷最重要的因素。臨床評估肛提肌功能多采用Oxford肌力分級法，該方法對醫師的經驗要求高，且檢查繁瑣，不利于工作的開展；MRI和二維、三維超聲能直接觀察恥骨直腸肌的撕裂損傷程度，但不能直接評價它的硬度及彈性方面的生物學特征，無法量化恥骨直腸肌彈性[7]。

超聲彈性成像適用于比較淺表的組織，分辨率高[8]，剪切波彈性成像適用于腹部，淺表組織的定量診斷[9]，二者各具優勢。本研究選取分娩后42天至12周復診的91例產后婦女為研究對象，均采用剪切波彈性成像技術對兩組對象恥骨直腸肌靜息狀態和最大縮肛狀態楊氏模量值進行測量，保持探頭長軸與肌束走行平行，提高測量準確性，聲像圖聲輻射力所產生的剪切波傳導方向與肌束纖維走行方向的夾角將影響剪切波彈性測量的結果[10]。

SWE能定量反映組織的收縮能力、彈性越好，楊氏模量值越大[11]。本研究結果顯示，靜息狀態和最大縮肛狀態下雙側恥骨直腸肌楊氏模量值剖宮產組大于順產組(P<0.05)。與劉娟等[12]的研究認為經陰道分娩較剖宮產對PR的收縮功能影響更大，結果一致。肛提肌裂孔的擴張一定程度上反映肛提肌的順應性，肛提肌裂孔面積逐漸增大導致收縮功能下降，繼而出現盆底功能異常[13]。SWE可用于檢測骨骼肌組織的彈性模量值，測量組織彈性有助于評價其功能[14]，可用于評估不同分娩方式對恥骨直腸肌的影響差異。本組研究最大Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積順產組>剖宮產組，順產組肛提肌收縮功能下降大于剖宮產組，與SWE的評估結果一致。由于順產對盆底組織的進一步壓迫拉伸，局部發生缺血缺氧，使肌肉及韌帶損傷導致收縮功能異常，所以是產后康復宣教及接受治療的重點對象。產后盆底組織自我修復能力有限，加強早期的盆底功能治療及盆底肌訓練，對預防和治療產后盆底功能障礙及提高女性生活質量具有重要意義[15-16]。

本研究通過SWE對產后恥骨直腸肌靜息和最大縮肛狀態下進行測量，可提供直接反應肌肉生物力學的客觀評估，為產后盆底康復治療提供指導及評估恢復程度。