胸腔鏡手術與傳統開放手術治療小兒肺氣道畸形的比較

孫迪文 段賢倫 鐘穩穩 汪 洋 江 秀

先天性肺氣道畸形(congenital pulmonary airway malformation，CPAM)是一種罕見的下呼吸道發育畸形，表現為支氣管源性樹的錯構瘤病變或支氣管樹發育的阻滯，導致多囊樣包塊取代正常的肺組織[1]，其發生率為1∶11 000～1∶35 000[2]，可根據囊腫的大小和數量按病理學特點分為5種類型[3-4]。開放手術作為治療CPAM的有效手段，具有創傷大、切口不美觀等不足。近年來，隨著微創技術的不斷發展與完善進步，胸腔鏡手術已廣泛應用于CPAM的臨床治療。但目前還缺乏2種手術方式的相關對比分析研究。本研究回顧性收集2016年1月至2021年4月安徽省兒童醫院收治的43例胸腔鏡手術切除與38例開放手術切除的CPAM患兒臨床資料及術后復查和隨訪結果進行對比分析，探討胸腔鏡手術治療小兒CPAM的優勢，以期為臨床術式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年4月安徽省兒童醫院收治的行胸腔鏡或開放手術治療的CPAM患兒81例。患兒年齡3個月～10歲，其中男性46例，女性35例。根據手術方式不同將患兒分為胸腔鏡手術組(43例)和開放手術組(38例)，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。患兒病史及查體情況：81例患兒中，36例有臨床癥狀，27例有發熱、咳嗽、咳痰癥狀，9例表現為氣促、呼吸窘迫及喘息。49例于產前超聲檢測發現，32例行胸部CT或X片檢查發現，入院后均行胸部CT檢查診斷明確病灶情況。按照手術切除肺葉范圍不同將胸腔鏡手術組細分為肺葉切除(31例)和楔形切除(12例)，開放手術組細分為肺葉切除(28例)和部分肺葉切除(10例)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 胸腔鏡手術 43例CPAM患兒均采用支氣管封堵技術單肺通氣；全身麻醉下取健側臥位，采用三孔法，先后分別取患側第九肋間腋中線切口為操作孔，置入12 mm戳卡，第五肋間腋前線切口為觀察孔，置入5 mm戳卡，第七肋間腋后線切口為操作孔，置入5 mm戳卡，根據病灶位置再微調后兩孔的位置，建立二氧化碳人工氣胸，壓力為4～6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，壓力為再微調。

1.2.1.1 胸腔鏡肺葉切除 31例胸腔鏡肺葉切除患兒，確認患病肺葉后，電鉤游離肺韌帶，充分顯露肺靜脈，打開肺門處胸膜，顯露肺動脈，按動脈、靜脈及氣管的先后順序，依次予以Hemolock夾閉并離斷后完整切除患病肺葉。

1.2.1.2 胸腔鏡楔形切除 12例胸腔鏡楔形切除患兒，術前行CT影像學檢查。結合術中所見病灶,呈囊性改變彈性差，用電鉤標記好病灶界限范圍，用帶槍一次性切除縫合器(RQR45B3.5/4.0)沿病變肺組織與正常組織界限夾閉，激發縫合器并作楔形切除病變組織，經第九肋腋中線切口取出病變的肺組織，溫鹽水沖洗胸腔后，加壓膨肺，見正常肺組織復張良好，于第七肋腋后線置入胸腔引流管一根。見圖1～3。

注：A為CT平掃冠狀位，B為CT平掃矢狀位，C為CT平掃橫斷位。

圖2 胸腔鏡肺葉切除

圖3 胸腔鏡肺葉楔形切除

1.2.2 開放手術 38例CPAM患兒患兒中，10例肺葉部分切除，健側臥位取患側胸壁后外側切口，逐層進胸，充分顯露肺葉，沿病變肺組織邊界鈍銳交替分離，完整切除含病變肺組織，創面用5-prolene線連續鎖邊縫合。28例CPAM患兒行肺葉切除，進胸后，確定含病灶肺葉后，依次處理所屬動脈、靜脈及氣管，并將其完整切除。加壓膨肺，見正常肺組織復張良好，第九肋腋中線切口置入胸腔引流管一根。

1.3 觀察指標 記錄胸腔鏡手術組與開放手術組的相關手術指標，包括手術時間、術中出血量、胸引管留置時間(術后留置胸引管至胸引量低于50 mL/d，且復查床邊胸片示胸腔內未見明顯積氣積液后拔除)和住院時間。術后隨訪1～6個月，復查胸片或胸部CT，記錄兩組術后并發癥(主要包括切口皮下積氣、肺不張、膈膨升及病灶殘留情況)情況。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 與開胸肺葉切除組相比，行胸腔鏡肺葉切除患兒的術中出血量降低，胸引管留置時間和住院時長均減少，差異有統計學意義(P<0.05)，手術時長顯著增加，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 胸腔鏡手術與開胸肺葉切除相關手術指標比較

2.2 胸腔鏡楔形切除手術與開放手術肺葉部分切除比較 兩組患兒術中出血量、胸引管留置時間和住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患兒手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 胸腔鏡肺葉楔形切除與開胸肺葉部分切除比較

2.3 術后并發癥比較 胸腔鏡手術組術后并發癥發生率高于開放手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 胸腔鏡手術組與開放手術組術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

CPAM是一種表現為肺囊性病變的肺發育畸形疾病，通常在孕18～20周通過產前超聲檢查被發現。有研究[5]發現，孕前初篩時發現的CPAM高達50%，胎兒出生后消失，但這并不意味著病變消退。因此，通常需要對有產前檢出CPAM史的新生兒進行確認性CT檢查。本研究81例患兒中，49例是產前超聲檢查時發現，32例行胸部CT或X片檢查發現，其中1例患兒囊腔呈張力性改變，有36例表現典型的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、氣促等。CPAM臨床癥狀出現原因可能是病變的含氣囊性空腔壓迫正常的肺泡和支氣管組織，從而阻礙肺部足夠的氣體交換導致氣促甚至呼吸窘迫。對于無癥狀CPAM患兒是否需行手術治療，目前仍存在爭議，有學者[6-7]認為消除患兒后期的癥狀發展和惡性腫瘤風險的益處大于手術的風險。目前，臨床上對選擇性切除患兒CPAM病變組織的最佳年齡尚未明確。Sullivan等[8]認為在患兒3～6個月的年齡通過手術切除CPAM病變組織是安全的和有效的。本研究發現，除病灶呈張力性改變的3個月齡患兒以外其余患兒年齡均為4個月以上，和相關報道手術切除年齡基本一致。

完全切除病灶是手術處理CPAM病灶的黃金治療標準[9]，根據手術切除范圍分為肺葉切除、肺段切除和楔形/部分切除[10-11]。隨著胸腔鏡技術逐漸在小兒外科手術中的開展[12]所表現出的諸多優點，如創傷小，可降低翼狀肩胛發生率等[13]，使得胸腔鏡手術在CPAM治療中得到廣泛應用。肺葉切除手術中，由于CPAM患兒單肺通氣困難，胸腔內空間小，肋間狹窄，氣管、血管及葉間裂解剖位置存在異常，病灶伴發感染造成胸腔內組織粘連，使得胸腔鏡較開放性肺葉切除手術更加困難，故在本研究中行胸腔鏡肺葉切除患兒的手術時長較開放手術肺葉切除相對較長。目前，肺葉部分切除手術中逐漸應用切割吻合器楔形切除取代開放式手術。選擇楔形切除主要依據術前胸部CT對肺部病灶的三維定位，以及術中對患者病灶部位和段間邊界形態的再次確認。本研究中，12例胸腔鏡切割吻合器肺楔形切除與10例開胸肺葉部分切除治療小兒CPAM的患兒臨床治療相比較，前者術中出血量少，術后胸引管留置時間及住院時間明顯縮短，這表明胸腔鏡技術在肺葉部分切除手術中具有一定的優勢，臨床上可優先選擇用于治療CPAM患者。在胸外科手術中，常通過胸腔閉式引流管的留置時間來比較術后胸腔內漏氣及積液情況[14]，本研究中運用吻合器楔形切除患兒胸腔閉式引流管留置時間明顯縮短，說明吻合器縫合能有效地減少肺漏氣和阻斷出血。但由于小兒胸腔較成人空間有限，將病灶精準的納入釘板難度較大。另外，通過比較術后并發癥發現胸腔鏡手術組一共出現7例術后并發癥，其中有5例為切口出現皮下積氣，這可能是術中置戳卡切口處胸膜肌層縫合不牢，氣體通過胸膜間隙進入皮下而引起。

綜上所述，胸腔鏡手術治療小兒CPAM較開放手術，在保證手術成功率的同時具有創傷小、術后恢復快、住院時間短等優勢，但應積極預防胸腔鏡術后切口皮下積氣的發生。