老年急性缺血性卒中患者外周血炎性指標(biāo)與顱內(nèi)顯著動(dòng)脈粥樣硬化狹窄數(shù)量相關(guān)性分析

何悅， 楊溢， 徐宇浩， 于明

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者的顱內(nèi)顯著動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(significant atherosclerotic stenosis, SAS)數(shù)量(≥50%狹窄)與其神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度[1]、功能預(yù)后[2]以及長(zhǎng)期預(yù)后[3]均密切相關(guān)。然而，目前顱內(nèi)SAS數(shù)量對(duì)AIS患者預(yù)后的影響機(jī)制仍不清楚。炎癥反應(yīng)是腦組織損傷和修復(fù)的重要環(huán)節(jié)[4-5]。腦組織發(fā)生缺血損傷后，多種炎癥細(xì)胞釋放一系列細(xì)胞因子致血腦屏障破壞，進(jìn)而外周炎癥細(xì)胞進(jìn)入腦組織[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，高中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)預(yù)示AIS患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、功能預(yù)后差[8-10]。單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增高也可導(dǎo)致AIS患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化[11]。由此提示，AIS患者的外周炎性指標(biāo)變化可能與其癥狀及功能預(yù)后密切相關(guān)。

AIS患者體內(nèi)一些促炎因子，如氧化低密度脂蛋白、活性氧等水平往往高于健康人群，導(dǎo)致其外周炎癥細(xì)胞增殖增加且易被激活[12]。與不伴SAS的AIS患者相比，伴SAS較多AIS患者發(fā)生急性腦缺血后有更多的炎癥細(xì)胞進(jìn)入缺血腦組織[6]，從而加劇神經(jīng)功能損傷并延緩其功能恢復(fù)。既往已有研究證實(shí)，顱內(nèi)SAS與高NLR相關(guān)[13]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，急性大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中患者炎性指標(biāo)水平高于除心源性栓塞以外的其他亞型卒中患者，且機(jī)體炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重[14]。但是，該研究并未進(jìn)一步分析卒中后機(jī)體炎癥反應(yīng)是否與動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，本研究擬觀察AIS患者外周血炎性指標(biāo)與其顱內(nèi)SAS數(shù)量之間的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年8月1日至2021年12月31日于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元收治的符合TOAST標(biāo)準(zhǔn)的急性大動(dòng)脈粥樣硬化型和小動(dòng)脈閉塞型卒中患者[15]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60周歲；發(fā)病7 d(168 h)內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：TOAST診斷為心源性栓塞或不明原因卒中；本次發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)有缺血性或出血性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血史；入院時(shí)或入院前1周有感染；其他可導(dǎo)致血管狹窄的疾病，如動(dòng)脈夾層、血管炎、煙霧病等引起的卒中；血液系統(tǒng)疾?。挥忻庖咭种苿┦褂檬?；結(jié)締組織疾?。慌K器功能不全或衰竭；無(wú)法行頭顱磁共振血管成像者。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 通過(guò)問(wèn)診收集患者臨床特征和腦血管病危險(xiǎn)因素信息，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒和既往腦血管疾病史。若患者吸煙≥1支/d、至少6個(gè)月視為吸煙[16]；男性飲酒>2標(biāo)準(zhǔn)杯/d或女性>1標(biāo)準(zhǔn)杯/d視為飲酒[3]。患者入院后給予AIS正規(guī)治療[16]。

1.2.2 外周血炎性指標(biāo)檢測(cè) 患者入院后次日清晨采集空腹(禁食10～12 h)肘靜脈血5 mL置于EDTA抗凝管中，用于血常規(guī)檢測(cè)。由一位檢驗(yàn)科醫(yī)師通過(guò)血細(xì)胞自動(dòng)分析儀，采用多角度激光法檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及NLR(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 采用氧化酶法檢測(cè)空腹血糖；CHOD-PAP底物法檢測(cè)總膽固醇(total cholesterol, TC)；GPO-PAP法檢測(cè)三酰甘油(triacylglycerol, TG)；直接法—過(guò)氧化氫酶清除法檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)；直接法—保護(hù)性試劑法檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)；高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)和同型半胱氨酸；尿酸氧化酶法檢測(cè)尿酸。

1.2.4 評(píng)估顱內(nèi)SAS 顱內(nèi)血管狹窄經(jīng)磁共振血管成像，根據(jù)華法林—阿司匹林癥狀性顱內(nèi)疾病研究試驗(yàn)方法評(píng)估[17]。納入評(píng)估的顱內(nèi)血管節(jié)段包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈A1/A2段、大腦中動(dòng)脈M1/M2段、大腦后動(dòng)脈P1/P2段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈。SAS定義為≥50%狹窄或閉塞[18]。若某支血管有串聯(lián)狹窄，則按最嚴(yán)重狹窄評(píng)估該血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AIS患者一般資料

共連續(xù)納入207例符合標(biāo)準(zhǔn)的AIS患者，其中4例未完成頭顱磁共振血管成像或成像質(zhì)量不滿意，2例入院時(shí)體溫>37.3 ℃，35例診斷為心源性卒中，11例為不明原因卒中，最終共155例納入橫斷面研究，其中62例(40.0%)為急性大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中；受試者平均年齡(72.0±6.2)歲；77例(49.7%)無(wú)顱內(nèi)SAS，78例(50.3%)有顱內(nèi)SAS，其中顱內(nèi)單支SAS 45例(29.0%)、顱內(nèi)多支(≥2支)SAS 33例(21.3%)。

2.2 不同SAS組AIS患者臨床特征比較

既往研究證實(shí)，顱內(nèi)單支SAS、多支(≥2支)SAS均對(duì)AIS患者預(yù)后產(chǎn)生顯著影響[20-21]，因此本研究將155例AIS患者分為無(wú)SAS、單支SAS和多支SAS組。3組性別、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、BMI、常見腦血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙、飲酒)、血壓、生化指標(biāo)(空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、尿酸、同型半胱氨酸)、炎性指標(biāo)中的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均> 0.05)；而年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及NLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 3組顱內(nèi)不同SAS患者臨床特征比較

進(jìn)一步比較分析顯示，多支SAS組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較單支SAS組顯著增高(P=0.013)，多支SAS組與無(wú)SAS組、單支SAS組與無(wú)SAS組之間白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著差異(P均>0.05)。多支SAS組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較無(wú)SAS組、單支SAS組顯著增高(P=0.014，0.002)，單支SAS組與無(wú)SAS組之間中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)顯著差異。多支SAS組NLR較無(wú)SAS組顯著增高(P=0.033)，多支SAS組與單支SAS組、無(wú)SAS組與單支SAS組之間NLR無(wú)顯著差異。見圖1。

圖1 各組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與NLR比較

2.3 多因素回歸分析顱內(nèi)SAS數(shù)量與外周血炎性指標(biāo)相關(guān)性

根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR的中位數(shù)分別對(duì)AIS患者進(jìn)行分組。校正年齡、單因素分析中P<0.1的因素(同型半胱氨酸)后，顱內(nèi)SAS數(shù)(每支)與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)(>6.4×109/L)、高中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(>4.3×109/L)、高NLR(>2.8)均獨(dú)立相關(guān)(P均<0.05)。亞組分析中，與無(wú)SAS相比，多支SAS分別與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、高NLR獨(dú)立相關(guān)(P均<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析顱內(nèi)SAS數(shù)量與外周血炎性指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 顱內(nèi)SAS最嚴(yán)重狹窄程度與外周血炎性指標(biāo)的相關(guān)性分析

根據(jù)華法林—阿司匹林癥狀性顱內(nèi)疾病研究試驗(yàn)方法對(duì)AIS患者顱內(nèi)最嚴(yán)重SAS進(jìn)行分級(jí)[17]，將78例存在顱內(nèi)SAS的AIS患分為3組，分別為中度(50%～69%)狹窄組(n=23)、重度(70%～99%)狹窄組(n=17)、閉塞組(n=38)，各組之間炎性指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均> 0.05)。見表3。

表3 最嚴(yán)重SAS狹窄程度不同患者的炎性指標(biāo)比較 M(Q25, Q75)

2.5 外周血炎性指標(biāo)與顱內(nèi)SAS數(shù)量的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，78例存在顱內(nèi)SAS的AIS患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與顱內(nèi)SAS數(shù)量呈正一定的弱相關(guān)(r=0.255，P=0.024；r=0.319，P=0.004)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及NLR與SAS數(shù)均無(wú)明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

3 討論

本研究中各炎性指標(biāo)的中位數(shù)與既往研究基本相符[22]，與伴單支顱內(nèi)SAS的AIS患者相比，多支SAS者白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，且與顱內(nèi)SAS數(shù)呈一定的弱相關(guān)。白細(xì)胞中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與AIS患者預(yù)后相關(guān)[23]。本研究結(jié)果顯示，伴多支SAS的AIS患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較無(wú)SAS和單支SAS者顯著增高，且其與顱內(nèi)SAS數(shù)量呈一定弱相關(guān)。多因素logistic回歸顯示，顱內(nèi)SAS數(shù)與高中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)獨(dú)立相關(guān)。由此提示，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與顱內(nèi)SAS數(shù)相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[24]，本研究結(jié)果與其相符。AIS患者中性粒細(xì)胞是進(jìn)入缺血組織的主要外周血炎癥細(xì)胞[25]，且可通過(guò)釋放細(xì)胞因子影響其功能預(yù)后[26]。顱內(nèi)SAS較多的AIS患者表現(xiàn)為更多的中性粒細(xì)胞進(jìn)入缺血組織并加劇損傷，導(dǎo)致其腦功能預(yù)后較SAS較少的AIS患者差。另外，本研究SAS數(shù)量與中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)性較弱，這可能是因?yàn)閷?dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈SAS的因素很多，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變形成，而炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)增多僅是其中之一。

NLR也是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)AIS患者預(yù)后的指標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與無(wú)SAS的AIS者相比，多支SAS者NLR顯著增高，且顱內(nèi)SAS數(shù)與NLR獨(dú)立相關(guān)。這與Nam 等[13]研究相符。有研究報(bào)道NLR與AIS患者顱內(nèi)SAS數(shù)量相關(guān)[22]，但是，本研究結(jié)果顯示NLR與SAS數(shù)無(wú)顯著相關(guān)。這可能是由于本研究納入的對(duì)象為>60歲的老年AIS患者，與上述研究不同。同時(shí)，本研究中伴顱內(nèi)SAS者樣本量較小(n=78)，今后有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)多支顱內(nèi)SAS者進(jìn)行更詳細(xì)的分層研究。

既往研究表明，AIS患者顱內(nèi)動(dòng)脈癥狀性狹窄嚴(yán)重程度與炎癥指標(biāo)相關(guān)[22]。但是，本研究結(jié)果顯示，AIS患者顱內(nèi)最嚴(yán)重SAS狹窄程度與炎癥指標(biāo)無(wú)顯著相關(guān)。這可能由于本研究側(cè)重于分析顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的整體狀況與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，納入分析的SAS并非全是癥狀性狹窄所致。此外，本研究結(jié)果顯示，無(wú)SAS、單支SAS和多支SAS組的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)均無(wú)顯著差異。這可能是由于這兩種免疫細(xì)胞均在AIS中發(fā)揮促炎和神經(jīng)保護(hù)的雙重作用[27-28]。因此，外周血淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)可能無(wú)法直接反應(yīng)對(duì)神經(jīng)元的損傷作用。

綜上所述，老年AIS患者表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及NLR增高，且與顱內(nèi)SAS數(shù)量呈一定的弱相關(guān)。