多囊卵巢綜合征患者宮頸機能不全發生情況及其發生的高危因素

王佳佳，凌秀鳳

(1.南京市溧水區人民醫院，江蘇 南京211200;2.南京醫科大學附屬婦產醫院,江蘇 南京210004)

宮頸功能不全(CI)的相關診斷意義是指在無宮縮下，宮頸由于某些因素造成不能使孕婦的胎兒保證安全維持至足月，且臨床的相關表現多為中晚期的時間段，出現了以無痛性宮口擴張為主要表現，也可羊膜囊膨出等因素而導致的流產、早產[1]。如果患者在中孕期有典型的無痛性宮頸擴張史，并且7號Hegar擴張器可在非妊娠期通過宮頸內口而無阻力，則可以確認CI的診斷。多囊卵巢綜合征的主要治療手段為輔助生殖助孕[2-3]，先天性子宮頸發育不良，子宮頸中缺乏彈性纖維以及膠原蛋白/平滑肌比例降低會導致子宮頸功能不全[4-6]。研究發現PCOS合并CI的患者更容易出現晚期流產及早產[7-8]。因此，為了探討孕晚期時間段內的流產患者中，發生多囊卵巢綜合征(PCOS)患者宮頸機能不全(CI)發生情況，并對此類患者進行相關的分析，明確其CI發生的高危因素，指導該人群加強產科管理，降低流產率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2015年2月-2019年6月期間南京市婦幼保健院及南京市溧水區人民醫院收治的80例發生孕晚期流產作為研究對象，孕周為孕12+0-27+6周，采用鹿特丹標準法分為PCOS組(23例)和非PCOS組(57例)，患者年齡為19-47歲，平均年齡為(32.5±2.5)歲，確診為CI患者共計13例，其中PCOS組別7例，非PCOS組別6例。

1.2 納入及排除標準

在分析之前，所有臨床記錄/信息均被匿名和取消標識。按照2003年鹿特丹標準診斷的納入標準：①排卵次數較少或無排卵現象；②判斷為高雄激素血癥；③卵巢出現多囊性改變：超聲可檢出卵巢中直徑為2-9的卵泡，數量在12個以上。④以上3項若符合兩項，則納入標準。⑤所有患者資料齊全，隨訪資料完整。排除標準：①生殖系統異常增生或畸形(例如單角子宮，分隔子宮或雙子宮)；②感染；③多胎妊娠。④宮頸錐切病史以及宮頸功能不全的病史。

CI診斷標準：宮頸功能不全的診斷依賴于臨床癥狀和超聲波的效果。PCOS的診斷基于鹿特丹2003年的標準，要求至少存在以下3個特征中的兩個：①排卵少和/或無排卵，②臨床或生化的高雄激素血癥，③多囊卵巢；鹿特丹2003年的標準還要求排除其他可識別的內分泌疾病，例如遲發性先天性腎上腺皮質增生，高泌乳素血癥等。使用孕前計算的穩態模型評估(HOMA-IR)指數評估IR水，HOMA-IR=空腹胰島素(lU/ml)×空腹葡萄糖(mmol/L)/22.5，如果HOMA-IR>3.6，則診斷為IR。在本研究中，流產定義為胎齡小于28周的胎兒分娩，早產定義為胎齡≥28周但小于胎齡37周的胎兒分娩。

1.3 觀察指標

對比本文選取的孕晚期流產患者中，年齡、孕前體質量指數、不孕時間、不孕類型占比、非孕期子宮長經線與子宮前后經線的平均數值、FSH、LH、E2、T等指標，同時根據以上數據分析PCOS狀態與CI發病之間的變化關系，更深入研究，將多卵巢綜合征患者分成CI亞組及非CI亞組，分析對比以上兩組患者的一般情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PCOS患者與非PCOS患者基本情況及CI發生率比較情況

納入孕晚期流產人群共計80例，其中單胎妊娠有55例，雙胎妊娠有25例。對比兩組患者之間的基本情況，結果可見兩個組別患者的年齡、孕前BMI、不孕類型占比、單雙胎、T、FSH、LH等數值之間有顯著差異(P<0.05)。PCOS組別患者與非PCOS組別患者相比，后者平均年齡較大、孕前BMI值較低、基礎FSH值較高、基礎LH值與T水平較低、不孕類型多以繼發不孕為主。晚期流產人群中出現CI病例有13例，發生概率為16.25%，納入研究的病例中PCOS組別CI發生率顯著高于非PCOS組別患者的CI發生率。PCOS組別單胎、雙胎CI發生率同時高于非PCOS組別的單胎、雙胎CI發生率。將子宮平均徑線4 cm為區分界限將患者分別兩個組別，結果顯示PCOS患者CI發生率均高于非PCOS患者(P<0.05)，見表1。

表1 PCOS患者與非PCOS患者基本情況及CI發生率比較情況

2.2 PCOS患者中CI患者與非CI患者的基本情況比較

將孕晚期流產患者PCOS組中的CI患者與非CI患者的基本情況進行分析，結果可見CI患者子宮平均經線短于非CI患者(P<0.05)，血清T水平高于非CI患者(P<0.05)，見表2。

表2 PCOS患者中CI與非CI組對比情況

2.3 孕晚期流產人群發生CI的高危因素情況分析

應用Logistic回歸性分析，結果表明排除其他類混雜因素，PCOS的疾病狀態為CI的高危因素(OR 3.916，95%CI 1.535-9.975)，子宮平均經線<4 cm(OR 4.338，95%CI 1.698-11.015)，以上兩項為高危因素，見表3。

表3 孕晚期流產人群發生CI的高危因素分析

3 討論

本研究顯示，晚期流產人群中出現CI病例有13例，發生概率為16.25%，子宮頸是子宮的組成系統，也是目前研究中發現可以維持宮內持續妊娠至妊娠終末期開啟分娩過程的主要器官。子宮頸成熟是孕婦分娩前最重要的準備環節，若出現子宮頸過早成熟會被認定為感染、局部患有炎癥，進而增加流產及早產的幾率。納入研究的病例中PCOS組別CI發生率顯著高于非PCOS組別患者的CI發生率。PCOS組別單胎、雙胎CI發生率同時高于非PCOS組別的單胎、雙胎CI發生率[9-10]。將子宮平均徑線4 cm為區分界限將患者分別兩個組別，結果顯示PCOS者CI發生率均高于非PCOS者(P<0.05)，結果表明PCOS者出現妊娠期并發癥，主要為妊娠期的相關疾病(糖尿病、高血壓)、子癇前期、早產等風險顯著升高，與非PCOS患者相比，宮頸功能不全與PCOS合并癥的患者表現出更早的妊娠和終止胎齡以及更差的妊娠結局，PCOS患者表現出較早的發病和終止胎齡。此外，PCOS與流產顯著相關，孕晚期流產患者不孕原因與疾病發生背景較為復雜，在前期診斷及后續治療過程中會經歷宮腔操作，很可能造成不同程度的宮頸損傷，再加上使用具有促性腺激素類藥物等也會增加CI的發生概率，由此可見，孕晚期流產患者可能會存在較高的CI發生風險，且PCOS者的CI發生風險要高于非PCOS者[11-14]。

目前，尚無宮頸功能不全的診斷和治療標準。由于目前的相關研究并未獲得相關的金標準，而目前的研究結果也是對于患者而言，缺乏對其相關分析的客觀的發現和明確的診斷標準，宮頸功能不全的診斷具有挑戰性。該診斷基于早孕后無痛性宮頸擴張的病史，隨后在孕中期(通常在妊娠24周之前)發生流產并且沒有宮縮，分娩或任何其他明確的病理情況(例如出血，感染等)[15]。在我們的研究中，所有患者均因無痛的宮頸縮短或擴張而入院，盡管某些患者的孕周超過24周。據文獻報道[16]，孕婦宮頸功能不全的發病率為0.05%至1%。我們的研究排除了多胎和生殖系統畸形的患者，發現宮頸功能不全的發生率為0.56%。

應用Logistic回歸性分析，結果表明排除其他類混雜因素，PCOS的疾病狀態為CI的高危因素(OR 3.916，95%CI 1.535-9.975)，子宮平均經線<4 cm(OR 4.338，95%CI 1.698-11.015)，以上兩項為高危因素。血清T、LH等其他指標與CI發生率之間無顯著關聯。PCOS患者與子宮平均徑線長度有密切關聯，我們發現推測多囊卵巢綜合征患者子宮平均經線越小，發病率越高[17-18]。

綜上所述，對于PCOS患者，在孕晚期時我們應對患者做好宮頸機能評估，全面檢查孕婦的各項生命體征，PCOS在具有終生并發癥的育齡婦女中正變得更加普遍。該綜合征最具挑戰性的方面之一是病因復雜。將來，需要對PCOS的遺傳學和病理生理學進行更多研究，以確定該綜合征的預防風險因素以及成功的治療方式。更加深刻的認識到PCOS本身疾病及發生CI的高危性，減少不良妊娠。