腹腔鏡空腸回腸吻合術后2型糖尿病患者瘦素水平的變化

谷 洋，呂洪亮，戴春雷，張紅裔，金 虎，張 博

(吉林省一汽總醫院，吉林 長春130013)

我國糖尿病流行形勢不容樂觀，2015-2017年中華醫學會內分泌學會流行病學調查顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1-2]，我國糖尿病流行特點是以2型糖尿病糖(T2DM)為主、漢族患病率最高、未診斷糖尿病比例高、肥胖和超重人群患糖尿病比率顯著增高。由于糖尿病患者血糖控制不佳其并發癥多、死亡率顯著增高[3-4]，所以糖尿病治療面臨巨大挑戰。手術治療糖尿病是治療糖尿病有效方法之一，本研究目的是確定腹腔鏡空腸回腸吻合術對瘦素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年1月至2021年8月既往明確診斷2型糖尿病患者20例，行腹腔鏡空腸回腸吻合術。其中男性13例(65%)，女性7例(35)，年齡21-66歲，平均年齡51.3±12.1歲。體質指數(BMI)為27.61±3.42 kg/m2。

手術適應癥：①臨床明確診斷2型糖尿病。②年齡≤70歲。③病史≤20年。④無嚴重心肺腦等疾病。⑤C-肽≥正常下線值1/2。⑥糖尿病自身免疫抗體陰性。⑦BMI≤32.5 kg/m2。對于濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；對手術預期不符合實際者；不愿承擔手術潛在并發癥風險者；不能配合術后飲食及生活習慣的改變，依從性差者均不納入本手術。

本研究方案獲得醫院倫理委員會的批準。所有受試者均已了解研究的性質和目的，并簽定知情及同意書。

1.2 方法

病人取仰臥位，全麻后常規消毒術區皮膚，先于臍下緣切開1.0 cm切口，置入穿刺針，沖入二氧化碳建立人工氣腹，腹壓維持在12 mmhg，置入其他troca，探查腹腔后找到預切斷小腸位置，應用腔鏡切割吻合器及釘匣切斷腸管，應用超聲刀縱行劈開腸系膜約8 cm，將遠端回腸與近端標記處空腸腸管應用吻合器進行側側吻合，應用4-0不可吸收性縫合線將吻合口下緣腸系膜關閉縫合。再將近端回腸腸管與遠端標記處回腸應用吻合器行側側吻合，同樣將吻合口下緣腸系膜關閉縫合。探查腹腔有無活動性出血及腸漏，必要時留置腹腔引流管，術畢。

術后常規給予抗炎、補液、調節水電解質及酸堿平衡等治療，術后監測血糖。手術操作過程均由同一經驗豐富醫生操作。

1.3 觀察指標

分別檢測患者術前、術后5天、術后6個月瘦素、空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島β細胞功能指數(Homa-β)、胰島素抵抗指數(Homa-IR)、BMI。其中瘦素檢測是應用上海酶聯生物科技有限公司購得人瘦素ELISA試劑盒進行檢測。瘦素樣本嚴格按照試劑盒使用說明書指定操作步驟完成，最后應用酶標儀在 450 nm 波長下測定吸光度(OD 值)，通過標準曲線計算樣品中瘦素含量。測定空腹血糖應用葡萄糖氧化酶法、糖化血紅蛋白應用離子交換高效液相色譜法、空腹胰島素應用全自動化學發光免疫測定法。胰島β細胞功能指數(Homa-β):20×空腹胰島素/(空腹血糖-3.5)、胰島素抵抗指數(Homa-IR):空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 統計學方法

2 結果

瘦素、血糖術后5天及術后6個月水平較術前明顯下降，差異顯著有統計學意義，P<0.05(t值分別為8.628、9.068；4.024、4.072)； Homa-β術后5天及術后6個月水平較術前明顯上升，差異顯著有統計學意義，P<0.05(t值分別為8.628，9.068)；糖化血紅蛋白、BMI術后6個月水平較術前明顯下降，差異顯著有統計學意義，P<0.05(t值分別為2.492、4.850)，二者術后5天較術前無明顯變化，無統計學意義，P>0.05(t值分別為0.241、0.364)；胰島素及Homa-IR術后5天及術后6個月較術前水平均無明顯變化，無統計學意義P>0.05(t值分別為0.364、0.553；0.000、0.000),見表1。

表1 各項指標檢測水平比較

3 討論

2009年美國糖尿病協會(ADA)將減重手術治療糖尿病納入了糖尿病的治療指南，中華醫學會糖尿病分會于2010年將手術治療糖尿病寫入了指南[5]，但是手術治療糖尿病的機制尚沒有闡述清楚，未得到統一共識。在眾多治療機制學說中,其中“脂肪-胰島軸學說”認為脂肪因子影響胰島素的分泌及代謝功能，減重代謝手術后脂肪因子中的瘦素水平明顯下降與T2DM的緩解關系密切[6]。瘦素在其中起到重要的作用，但作用如何起動及作用機制不明確。瘦素與糖、脂代謝密切相關，正常情況下作用于下丘腦食欲調節神經元，有抑制食欲，促進能量消耗作用[7-8]，減少胰島素及胰高血糖素的分泌[9-10]，減少糖異生，增加胰島素敏感性，降低血糖[11-12]。因糖尿病病人多伴有高血糖、高血脂及肥胖，且瘦素與脂肪含量是呈正相關的，故在糖尿病病人中瘦素水平是明顯升高的，但其不能發揮正常生理功能，可能與瘦素的敏感性低及瘦素受體過飽合狀態有關，出現瘦素抵抗。高濃度的瘦素促進胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，導致胰島素抵抗；反過來高胰島素血癥也會加劇肥胖，導致瘦素分泌的增加，進一步加重瘦素抵抗[13]。這種不良循環導致糖病病人血糖控制不佳，出現各種并發癥。降低糖尿病患者瘦素水平對控制血糖及肥胖是有益的，本研究是觀察腹腔鏡空腸回腸吻合術后瘦素等指標的變化。

瘦素水平術后5天較術前就有明顯下降，一般瘦素與BMI及體脂含量呈正相關，術后5天BMI無明顯變化，在無其他因素影響的因素，出現這種情況應考慮腹腔鏡空腸回腸吻合術后激活了某種機制誘導瘦素水平明顯下降，但此種機制尚不清楚，需要進一步研究以明確，如果研究明確能否可根據其機理研究出治療糖尿病藥物，可消除手術帶來的風險。術后6個月瘦素水平仍較術前顯著下降，與術后5天無顯著差別，說明此手術后瘦素水平早期即下降，并保持一種持續穩定狀態，但是這種情況維持多長時間不明確，需進一步長期監測瘦素。Homa-β是反映胰島β細胞功能的一個指標，早期診斷T2DM患者的胰島β細胞功能就已受損，胰島β細胞數量已減少近一半。術前病人Homa-β值很低，表明胰島β細胞功能受授損嚴重，手術后5天、6個月Homa-β明顯升高，表明手術效果顯著，可改善胰島β細胞功能。胰島β細胞是長期受損的狀態，但術后5天胰島β細胞功能顯著恢復，可能是某種因素誘發了β細胞快速恢復功能，但是后期術后6個月與術后5天差異不明顯，說明這種機制起動后是一緩慢、恢復β細胞功能的過程，術后應長期監測Homa-β了解胰島β細胞功能恢復情況。本研究顯示術后5天及6個月血糖較術前明顯下降，術后6個月糖化血紅蛋白較術前明顯下降，表明腹腔鏡空腸回腸吻合術療效是明確有效的。判斷術后療效的指標主要是血糖及糖化血紅蛋白的水平，當空腹血糖長期小于7.0 mmol/L時糖尿病并發癥發生的機率明顯減少。本研究顯示胰島素及Homa-IR術后較術前無明顯變化，根據“后腸學說理論”[14]，空腸回腸吻合術后升高的Glp-1會增加胰島素的分泌，但此研究顯示胰島素變化不明顯的原因考慮可能是由于術前有外源性胰島素存在影響術前檢測結果；瘦素水平下降，促胰島素分泌作用減弱；另外的原因是術后胰島素分泌有所增加的同時，胰島素的敏感性增加，不需要大量的胰島素就可產生良好的降糖作用，胰島素術后平均值較術前是所升高的，但不顯著，無統計學意義。雖胰島素水平變化不明顯，但血糖水平是逐漸下降的，說明手術治療是有效。空腸回腸吻合術主要作用是降低血糖，由于吻合的方式決定進入消化道的少部分食物未經過全程的腸道進行吸收，但不影響正常生理需要量的營養素，另外術后病人依從性較高，囑照醫囑保持健康飲食及運動習慣，超重的患者體重會有所下降，故術后6個月BMI會明顯下降。目前已明確肥胖與胰島素抵抗是相關的，雖然BMI下降明顯，但Homa-IR水平無明顯變化，與已知的理論不符合，出現這種情況考慮計算Homa-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5,空腹血糖及胰島素是兩個變量，術后空腹血糖下降、胰島素升高計算結果與術前比較可能無明顯變化。可能隨著對患者術后更長時間血糖監測可能會出現Homa-IR下降。