包括NMES在內(nèi)的康復(fù)方案對COPD患者臨床肺康復(fù)效果研究

王 麗，張洛源

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春130021)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive PulmonaryDisease，COPD)，簡稱“慢阻肺”，是一種存在持續(xù)臨床表現(xiàn)和不完全可逆氣流受限為特點(diǎn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是我國常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。最近發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國≥20歲成人慢阻肺患病率為8.6%，≥40歲則高達(dá)13.7%，估算我國慢阻肺患病人數(shù)約9 990萬，慢阻肺導(dǎo)致的死亡率和疾病負(fù)擔(dān)單病種排名均居第三位[2],我國慢阻肺現(xiàn)狀不容樂觀，COPD患者時(shí)常會有慢性和進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，痰多等癥狀這使得患者有很大身體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致活動(dòng)受限，最終導(dǎo)致慢性阻塞性肺病(COPD)患者不能工作和照顧自己，持續(xù)的惡性循環(huán)，從氣喘吁吁開始，通常發(fā)展為進(jìn)行性無能，同時(shí)也有生活質(zhì)量(QOL)降低，以及醫(yī)療費(fèi)用增加，包括并發(fā)癥治療費(fèi)、住院費(fèi)用，由于患者人群呈高齡化，身體情況普遍較差，其治療病程有較長、具有反復(fù)發(fā)作、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，它明顯損害了受苦者的生活質(zhì)量，這也對醫(yī)療體系提出了重大的經(jīng)濟(jì)挑戰(zhàn)。給病人帶來了較大的經(jīng)濟(jì)壓力。本文概述了綜合了多種康復(fù)手段的PR方案，旨在改善COPD患者身體情況，長期堅(jiān)持訓(xùn)練促進(jìn)康復(fù)，能部分治療慢性阻塞性肺病，緩解呼吸困難和疲勞，改善病人呼吸困難情況，提高病人相關(guān)相關(guān)的生活質(zhì)量，減少住院治療，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也將探討康復(fù)干預(yù)措施運(yùn)用于臨床的可行性，為優(yōu)化COPD治療方案提供依據(jù)[4]。

1 對象和方法

1.1 一般資料

1.1.1研究時(shí)間及對象 本次研究時(shí)間為2021年1月到2021年7月，研究對象為吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房符合選取標(biāo)準(zhǔn)的122例慢性阻塞性肺疾病臨床患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組一般資料：男34例，女26例，平均年齡：(63.12±11.45)，對照組一般資料：男31例，女31例，平均年齡：(63,68±11.32)，統(tǒng)計(jì)其一般資料，發(fā)現(xiàn)其一般資料差異，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義(P>0.05)。所有病人在干預(yù)前進(jìn)行評估與肺功能檢查，若試驗(yàn)中患者心率超過最大預(yù)測心率(HRmaX) [HRmaX=220-年齡]則停止治療,研究方案經(jīng)倫理委員會審核通過，受試者均簽署知情同意書。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中C0PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為COPD的患者(2)通過病人依從性調(diào)查表并符合標(biāo)準(zhǔn)。(3)意識清晰，無語言溝通障礙。(4)自愿參與本研究。(5)具有一定運(yùn)動(dòng)能力，并且能長期配合訓(xùn)練。(6)入院時(shí)進(jìn)行過肺功能檢查并錄入數(shù)據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并呼吸系統(tǒng)其他疾病(2)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙或語言溝通能力障礙(3)極度虛弱患者(4)氣胸患者

1．2 方法

1.2.1針對COPD臨床患者，對照組為為常規(guī)治療方案，為患者準(zhǔn)備一個(gè)清潔、溫度、濕度均適宜的病房環(huán)境，仍以支氣管擴(kuò)張、祛痰及氧療等常規(guī)治療為主,并由護(hù)理人員監(jiān)測每個(gè)患者的生命體征變化。在此基礎(chǔ)上為實(shí)驗(yàn)組病人提供肺康復(fù)方案，包括了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、PR、NEMS。所有患者的康復(fù)訓(xùn)練由專業(yè)護(hù)理人員和家屬共同監(jiān)督，護(hù)理人員需掌握患者心理狀況，引導(dǎo)患者采用積極的態(tài)度配合訓(xùn)練，讓患者未來3個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，若有患者不能堅(jiān)持鍛煉，了解患者不愿意鍛煉的原因，由專業(yè)護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康教育，幫助患者形成鍛煉意識。干預(yù)措施：與病人訪談，了解其不想進(jìn)行鍛煉的原因，加以引導(dǎo)，使其堅(jiān)持鍛煉[6]。

1.2.2運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目的在于減緩主要肌肉群萎縮速度，增強(qiáng)病人的自主能力，這對于COPD患者的康復(fù)具有重要意義，有研究表明，體育鍛煉可以預(yù)防COPD患者認(rèn)知能力下降等相關(guān)疾病[7]。我們?yōu)榛颊邷?zhǔn)備6WMT、1STS、橋式運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法，主要鍛煉患者的核心肌群與股四頭肌。①6MWT：試驗(yàn)時(shí)要求患者在無吸氧、無他人幫助的情況下下沿著走廊內(nèi)規(guī)定好的3 m距離盡可能快地往返行走 6 min,之后測定行走的總距離[7]。②1STS：進(jìn)行1STS實(shí)驗(yàn)時(shí)我們使用了標(biāo)準(zhǔn)座椅(高度45 cm左右)，平座，無扶手，靠墻穩(wěn)定。患者需分開雙腿與臀同寬，小腿與地面垂直，雙手固定在臀部不使用手或手臂輔助移動(dòng)。他們坐著的時(shí)候用臀部接觸椅子，但不需要完全靠在椅子上，患者被要求在1 min內(nèi)進(jìn)行盡可能多的重復(fù)站起和坐下動(dòng)作，45 s后告訴患者還有15 s，直到測試結(jié)束 ③橋式運(yùn)動(dòng):患者取仰臥位，雙下肢并攏置于床上，屈髖和屈膝，雙上肢撐起軀干與床面平行，在撐起的過程中盡量緩慢，直至大腿和軀干保持在一條直線上。訓(xùn)練均由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化方案進(jìn)行，每周訓(xùn)練5天，訓(xùn)練12周，1STS和6MWT記錄干預(yù)前和干預(yù)后的數(shù)據(jù)[8]。

1.2.3呼吸肌訓(xùn)練 我們?yōu)椴∪藴?zhǔn)備了天健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練器，通過呼吸肌訓(xùn)練可以提高患者肺部順應(yīng)性，增加有效通氣，改善其呼吸功能，減少預(yù)后肺部并發(fā)癥，，其產(chǎn)品集震動(dòng)排痰和呼吸訓(xùn)練于一體，由專業(yè)護(hù)理人員教導(dǎo)患者使用方法，每周進(jìn)行5天，持續(xù)12周。

1.2.4功能肌肉電刺激 NEMS是指將低頻刺激電流附著到肌肉組織，通過保留使用NMES后的生理變化來重新建立神經(jīng)刺激通道、恢復(fù)或增強(qiáng)肌肉的收縮功能。是臨床常用的康復(fù)治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手段，其不會造成呼吸困難，同時(shí)能緩解肌肉疲勞，為提高COPD患者康復(fù)效率，將為患者準(zhǔn)備NEMS康復(fù)治療，每周5天對股四頭肌和小腿肌肉進(jìn)行NMES，在病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉和呼吸肌鍛煉之后進(jìn)行[9]。

1.3 評估

評估方式包括1STS、6MWT、評估量表(CAT)，圣喬治呼吸困難問卷(SGRQ)、臨床COPD問卷(CCQ)。

1.3.1對于運(yùn)動(dòng)能力我們使用1 min STS測試和6MWT來評估，慢性阻塞性肺病患者和誘發(fā)的生理反應(yīng)相當(dāng)于6MWT，其是慢性阻塞性肺疾病中常用和公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)能力測試，1 min STS測試是一項(xiàng)可靠、有效且反應(yīng)靈敏的測試，用于測量兒童的功能性運(yùn)動(dòng)能力，也是近年來被開發(fā)出的與6MWT相似但更簡單、更有效測試方式。研究人員提議進(jìn)行測試，測量從坐姿到站姿(STS)的運(yùn)動(dòng)，在設(shè)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的重復(fù)次數(shù)，這是一種日常生活中經(jīng)常進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)。已經(jīng)開發(fā)了兩種主要類型的STS測試測量：1 min STS測試和5次重復(fù)STS測試。STS測試和6MWT對股四頭肌有很好的相關(guān)性肌肉力量檢驗(yàn)，6MWT作為運(yùn)動(dòng)能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)。1 min的STS測試也是重要的預(yù)測工具，是一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測因素，能夠在臨床實(shí)踐和研究環(huán)境中很好的使用[8]。

1.3.2肺功能評估采用功能儀檢測用力肺活量FVC、FEV1計(jì)算FEV1占FVC的百分比(FEV1/FVC)。

1.3.3生活質(zhì)量評估采用圣喬治呼吸問卷(SCRQ)進(jìn)行評估,該問卷包括疾病對生活的影響、癥狀、活動(dòng)的能力3個(gè)維度,分值越高則表示生活質(zhì)量越差。同時(shí)還有COPD評估量表(CAT)、呼吸困難評分表(mMRC)、臨床COPD問卷(CCQ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Access軟件系統(tǒng)記錄整理資料，用SPSS25.0軟件進(jìn)行對所有的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示肺功能檢查等計(jì)量數(shù)據(jù)，組間用卡方檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

康復(fù)干預(yù)過程中對照組4例患者病情進(jìn)入急性加重期終止實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組5例放棄訓(xùn)練，對所有研究對象進(jìn)行了健康教育，最終113例患者配合完成研究，有效率為92.6%。實(shí)驗(yàn)組積極配合訓(xùn)練。兩組性別、年齡、病程、吸煙量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)證明PR是一種有效且成本效益高的治療干預(yù)方法，能提高運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量，改善慢性阻塞性肺病的患者身體狀況,且COPD患者的肺康復(fù)(PR)得到了最高級別的證據(jù)。統(tǒng)計(jì)顯著性相關(guān)(P<0.001)，臨床患者相關(guān)的身體狀況從數(shù)據(jù)可以表現(xiàn)出：試驗(yàn)組的第1秒用力呼氣末容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)高于對照組(P<0.05)臨床患者相關(guān)的身體狀況從數(shù)據(jù)可以表現(xiàn)出：6分鐘步行距離提升：+52米；95%(可信區(qū)間[21；63])，1 min坐立測試次數(shù)提升：8次 95([1；12]),CAT：-4.3分[-2.2；-6.1])，SCRQ：-17.1分([-9.3；-23.2]),mMRC：-0.8([-0.1；-1.0]),CCQ-0.7([-0.2，-0.9])。

表1 患者肺功能數(shù)據(jù)

表2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練數(shù)據(jù)

表3 生活質(zhì)量及呼吸評分表

3 討論

COPD是臨床的一種重要疾病，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)COPD的原因有很多，如工業(yè)污染、吸煙等。COPD的病程及康復(fù)時(shí)間都比較長，需要進(jìn)行長時(shí)間的肺部康復(fù)，通過更多的鍛煉可以提高肺康復(fù)效率，在PR期間患者的日常行為能力有所提高，這表明長時(shí)間的鍛煉可以增加病人自身的動(dòng)機(jī)從而形成正向反饋[10]。在COPD患者常規(guī)治療的時(shí)應(yīng)該為患者提供更經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床治療中，因?yàn)榛颊吆粑豁槙常瑢?dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，同時(shí)患者的肺功能也會受損傷，病情嚴(yán)重患者甚至?xí)a(chǎn)生呼吸衰竭等情況，進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉可以減少這類情況的發(fā)生[11]。對于慢阻肺患者來說，日常生活習(xí)慣與情緒是也是非常重要的影響因素。在COPD 治療中，因?yàn)楹芏嗷颊咝睦磔^為脆弱，比較容易喪失治療信心，且患者的運(yùn)動(dòng)功能多有退化、身體素質(zhì)較差，同時(shí)受個(gè)體差異和依從性等因素影響，COPD康復(fù)期患者的康復(fù)訓(xùn)練效果存在差異，因此對患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及呼吸肌訓(xùn)練時(shí)應(yīng)依照患者的生理與心理特征，制定個(gè)性化康復(fù)方案[12]。我們也知道慢阻肺的病人依從性很低，但是PR在改善COPD患者時(shí)有很大的潛力，護(hù)理人員應(yīng)該進(jìn)行更有效的監(jiān)督，包括對于常規(guī)的COPD患者和重度COPD患者。同時(shí)我們應(yīng)該把康復(fù)流程更好的帶入家庭并使之普及，這樣康復(fù)的效果將能夠更好的展現(xiàn)出來[13]。