不同靜息心率和心肌壞死標志物與冠心病患者關系的探討

汪玉君，宋巧鳳，王希柱

(唐山市人民醫院 心內一科，河北 唐山063000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病指因冠狀動脈粥樣硬化導致冠脈管腔的阻塞或者管腔的狹窄，從而誘發心肌發生缺血缺氧。冠狀動脈是動脈粥樣硬化的常見病變器官，給人們的生命帶來嚴重的威脅[1]。該病多發于40歲之后，同時男性的患病率高于女性。近年來，隨著人民生活水平的提高，該病的發病率呈現出持續上升的發展趨勢，成為臨床上內科疾病中主要的死亡原因。研究人員發現，心率的不同水平對冠心病發生發展及其預后都有較大的影響，同時肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponincTnI)、肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnT)、肌紅蛋白(Myoglobin,Mb)以及心肌型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB)等心肌壞死標志物對患者的早期診斷有著較高的特異性[2]。本研究主要分析患者入院時的心率和心肌壞死標志物水平對冠心病患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019年5月至2020年5月唐山市人民醫院收治的符合納入標準的186例患者，其中男性患者96例，女性患者90例，平均53.8±3.7歲，存在吸煙史116例，無吸煙史70例，合并癥：合并高血壓109例，合并糖尿病51例，合并腦梗26例，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者66例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者120例。

1.2 試驗標準及分組

納入標準：①冠狀動脈造影結果顯示主干或者重要分支狹窄超過50%；②自愿參加此試驗，并簽署知情同意本研究。

排除標準：①合并心肌病等其他心臟病患者；②合并嚴重肝腎功能障礙患者；③妊娠哺乳期女性患者；④合并惡性腫瘤患者。

試驗分組：根據患者入院時的心率分為A組(心率50-70次/min)，B組(心率70-90次/min)和C組(心率超過90次/min)，其中A組58例、B組66例以及C組62例。A組58例患者中包括男性患者31例，女性患者27例，平均53.5±3.6歲，存在吸煙史40例，無吸煙史18例，合并癥：合并高血壓32例，合并糖尿病20例，合并腦梗6例，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者22例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者40例。B組66例患者中包括男性患者35例，女性患者31例，平均53.8±3.7歲，存在吸煙史38例，無吸煙史28例，合并癥：合并高血壓41例，合并糖尿病18例，合并腦梗7例，其中急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)患者24例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者43例。C組62例患者中包括男性患者30例，女性患者32例，平均55.1±3.8歲，存在吸煙史38例，無吸煙史24例，合并癥：合并高血壓36例，合并糖尿病13例，合并腦梗13例，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者18例，急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者37例。3組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，可進行組間對比。

1.3 試驗的設計

采用隨機對照前瞻性研究試驗設計，比較3組患者的心率與動態心電圖和心功能的關系。同時比較急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和急性心絞痛(Acute angina pectoris，AP)患者的Hs-cTnT、cTnT、cTnI以及CK-MB指標[5]。對3組患者中發生AMI的患者進行跟蹤隨訪36個月，分別觀察記錄患者36個月內心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛、再梗死、心源性猝死等心臟不良事件的發生率[6]。

1.4 試驗方法

1.4.1心率和心功能檢測 靜息心率指的是人體在安靜狀態下每分鐘的心跳次數。患者在上午進行靜息心率的檢測，患者檢查室當中平臥10 min之后，應用心電圖機描記患者的心電圖，選擇記錄10個不同的心動周期，計算患者的靜息心率[3]。同時監測患者的動態心電圖，記錄患者的24 h心電活動，同時記錄患者24 h發生自覺胸悶不適的次數，醫務人員分析監測結果。應用超聲心動圖檢測患者的心功能，重點記錄左心室舒張末期內徑(left ventricular ejection fraction，LVEDD)和左心射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.2心肌壞死標志物檢測 早晨采集空腹靜脈血3 ml，采集之后1 h內進行檢測，應用Roche公司電化學免疫分析儀檢測患者的肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponincTnI)、肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTnT)、肌紅蛋白(Myoglobin,，Mb)以及心肌型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatine kinase，CK-MB)等指標[4]。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 心率與心肌缺血、胸悶不適之間的關系

心電圖監測結果顯示患者心肌缺血和胸悶不適的次數隨著心率上升而顯著增加，C組患者的心肌缺血和胸悶不適的次數顯著高于A組和B組，B組患者的心肌缺血和胸悶不適的次數顯著高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，具體見表1。

表1 不同心率患者的動態心電圖對比(例，%)

2.2 心率與心功能之間的關系

超聲心動圖檢查結果顯示隨著患者心率上升，LVEDD持續升高同時LVEF持續下降。C組患者的LVEDD高于A組和B組而LVEF低于A組和B組,且B組患者的LVEDD高于A組而LVEF低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 不同心率患者的超聲心動圖對比

2.3 心肌壞死標志物水平比較

AMI患者的Hs-cTnT、cTnI、cTnT、Mb以及CK-MB水平均顯著高于AP患者(P<0.05)，見表3。

表3 AMI以及AP患者心肌壞死標志物對比

2.4 不同心率AMI患者不良事件發生情況的比較

C組患者不良事件的發生率顯著高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同心率患者AMI后不良事件比較(N,%)

3 討論

冠狀動脈是常見的動脈粥樣硬化病變部位，是由多種不同的因素以及病因誘發的，這些因素通常被成為易感因素或者是風險因素[7]。在冠心病的發病機制方面，臨床上也有多種不同的理論嘗試從不同角度進行詮釋，常見的包括血栓形成理論、脂質浸潤理論以及平滑肌克隆理論等。有研究人員提出內皮損傷反應理論，認為冠心病最為關鍵的風險因素最終都會導致動脈內膜的損傷，同時粥樣硬化病變發生發展是動脈內膜損傷之后出現的炎癥反應[8]。冠心病患者主要是因為脂質代謝出現異常，血液當中的脂質在患者的動脈內膜持續沉著，從而導致潰瘍或者是斑塊[9]。斑塊數量持續增加會使得患者的動脈腔狹窄而影響到血流供應，最終誘發心絞痛，潰瘍則會逐漸發展成為血栓，導致血流整體中斷從而誘發心肌梗死[10]。冠心病患者的病變程度、病變位置以及血管狹窄程度，都會對患者的心率產生影響。本研究當中根據患者心率不同進行分組，并且對3組患者進行24 h心電圖監測，結果提示3組冠心病患者當中，胸悶不適以及心肌缺血發生次數隨著心率的上升而持續升高，C組患者的心肌缺血以和胸悶不適發生次數顯著高于A組以及B組(P<0.05)，LVEDD持續升高同時LVEF持續下降，C組患者LVEF顯著低于A組以及B組(P<0.05)，提示不同心率對于冠心病患者病情的發展有重要影響。

近年研究人員發現體現交感神經功能亢進的心率上升問題與冠心病危險因素之間存在著密切聯系，同時互相作用從而加劇患者的動脈粥樣硬化病變發生發展。不過需要注意的是，高血壓、糖尿病等因素都有可能導致心率異常，因此僅僅應用心率診斷冠心病缺乏足夠的特異性。除此之外，早期冠心病患者往往缺乏臨床典型癥狀，同時也未出現心率異常，而心肌壞死標志物早期改變較為明顯。本研究結果提示心率可能直接影響AMI患者預后水平，而臨床合理用藥控制和維持AMI患者心率<90次/min可能有助于避免和降低患者病后嚴重心血管急性事件發生和發展。

此外本研究結果提示，心肌壞死標志物水平比較，AMI患者的Hs-cTnT、cTnI、cTnT、Mb以及CK-MB水平均顯著高于AP患者(P<0.05)。這表明四種心肌壞死標志物進行聯合檢測，有利于確診AMI，可以說是區別冠心病心絞痛以及急性心肌梗塞的重要途徑。MB是一種較為敏感的早期指標，cTnI則有著理想的特異性。MB是新發現的心肌壞死標志物，存在于人體的心肌細胞以及骨骼肌胞漿血紅蛋白當中。因為分子量比較小，可以在短時間內從缺血的心肌組織當中生成以及分泌，在心肌損傷發生之后的2 h內MB就開始迅速上升，在6 h左后到達最高濃度，24 h之后會被腎臟持續清除[11]。所以MB是心肌損傷早期生化標志物，是急性心肌梗塞的可靠指標，陰性預告值為100%，其主要作用在于除心肌梗死[12]。MB的診斷窗口期比較短，通常在2 d內恢復到正常水平。心肌肌鈣蛋白(cTn)也是體現心肌損傷最為特異和最為敏感的生物學標志物之一，在冠心病患者的早期診斷過程當中應用比較廣泛[13]。cTn在心肌肌原纖維當中廣泛存在，主要包括eTnI、cTnC以及eTnT 3個不同的單位，在健康人群血清當中的水平非常低。心肌細胞出現損傷之后會持續迅速釋放到血液當中，在血清當中的濃度會上百倍地提高。研究人員發現，cTnI在患者發病之后的12 h內特異性以及敏感性都比較高，是冠心病心肌損傷診斷最為理想的血清學標志之一[14]。CK-MB屬于肌酸磷酸激酶的同工酶，主要存在于人體的心肌細胞當中，同時部分存在于人體的小腸、膈肌、前列腺以及子宮當中。在冠心病發作之后的5 h左右，就會從損傷心肌細胞當中釋放進入到血液循環當中，可以說是冠心病發作之后上升比較早的一種心肌壞死標志物，傳統上被當作冠心病尤其是急性心肌梗塞的“金標準”。不過CK-MB的持續時間比較短，在5 d之內就會下降到正常水平。除此之外，皮肌炎、腎功能障礙以及肌營養不良患者也會出現CK水平上升問題。相關研究的結果表明，提示CK缺乏足夠的特異性以及靈敏度[15]。臨床應用心肌壞死標志物診斷冠心病并且評估患者預后質量的時候，應當選用準確度以及敏感度更好的eTnI進行檢測，不過應當在不同時間點聯合Mb以及CK-MB等指標進行檢測，從而盡可能防止發生漏診問題。

綜上所述，AMI患者心肌壞死標志物水平高于AP患者，并且于入院靜息心率較快(>90次/min)患者，其心血管不良事件發生率較高，需注意病情變化，引起臨床重視。

作者簡介：汪玉君(1981-)，女，副主任醫師，碩士，研究方向：心血管疾病。