兒童穿孔性闌尾炎術后胃腸功能恢復情況及其危險因素分析

黃振文 呂昌恒 唐海洲 張東虎 楊 迪 何昌景 羅克德

右江民族醫學院附屬醫院小兒外科，廣西右江 533000

闌尾炎是闌尾管腔堵塞導致闌尾壞死，并伴有細菌感染造成的闌尾炎性改變，右下腹疼痛是典型癥狀，是臨床常見急腹癥。穿孔性闌尾炎是闌尾發生壞死穿孔的急性闌尾炎，屬于重型闌尾炎，在兒童群里較多見。闌尾切除術是治療闌尾炎最有效的方法，以往采取傳統開腹手術，但是創傷較大，術后恢復較慢；腹腔鏡手術具有微創，術后恢復快等優勢，已經在臨床中得到廣泛應用。以往研究顯示，胃腸道功能障礙引起內臟神經反射，導致闌尾肌肉和血管痙攣，產生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細菌入侵而致急性炎癥；而穿孔性闌尾炎患兒術后也容易發生胃腸道功能障礙。因此，分析兒童穿孔性闌尾炎術后胃腸功能恢復的危險因素，對采取針對性措施，對改善患兒預后顯得至關重要，但相關研究報道少見，故本研究對此進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年1月至2021年8月在廣西右江民族醫學院附屬醫院行手術治療的160 例穿孔性闌尾炎患兒作為研究對象，其中男90 例，女70 例；年齡5～12 歲，平均（8.75±1.44）歲；發病至手術時間5～96 h，平均（70.54±6.19）h；手術時間47～96 min，平均（68.25±7.33）min；48 例為開腹手術，112 例為腹腔鏡手術。納入標準：①符合2015 世界急診外科學會（World Society of Emergency Surgery，WSES）發布《急性闌尾炎的診斷和管理指南》 中穿孔性闌尾炎的診斷標準，術后病理結果證實；②具備手術治療指征；③生命體征平穩，意識清楚；④臨床資料完整。排除標準：①存在手術及麻醉禁忌癥；②存在嚴重心肺功能、肝腎功能不全；③伴有其他部位感染、惡性腫瘤、凝血功能異常等；④精神異?；蛞庾R障礙。本研究經廣西右江民族醫學院附屬醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

開腹手術參照文獻結合臨床實際進行操作；腹腔鏡手術按照 《腹腔鏡小兒闌尾切除術操作指南（2017 版）》結合臨床實際進行操作。收集患兒的性別（男、女）、年齡（＜8 歲、≥8 歲），發病至手術時間（＜72 h、≥72 h），手術方式（開腹手術、腹腔鏡手術），手術時間（＜60 min、≥60 min），術前發熱（有、無），術前視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）（使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的疼痛。分為＜7 分、≥7 分），CO氣腹壓（＜12 mmHg、≥12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），腹腔沖洗液（0.5%甲硝唑溶液、術爾泰溶液），術后并發癥（有、無），術后干預（有、無），術后照顧者（父母、其他）。

1.3 觀察指標及評價標準

以腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間為指標評價術后胃腸道功能恢復情況，以腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間均≤7 d 判定為術后胃腸道功能恢復良好，否則判定為術后胃腸道功能恢復不良。比較術后胃腸道功能恢復良好與不良患者的臨床特征。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患兒術后胃腸道功能恢復的單因素分析

160 例患兒中，術后胃腸道功能恢復良好者136例（5.00%），恢復不良者24 例（15.00%）。術后胃腸道功能恢復良好與不良患兒性別、年齡、術前VAS 疼痛評分、術前有無發熱的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）?；純盒g后胃腸道功能恢復情況與發病至手術時間、手術方式、手術時間、CO氣腹壓、腹腔沖洗液、術后照顧者、術后有無并發癥、術后有無干預有關，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 患兒術后胃腸道功能恢復的單因素分析[n（%）]

2.2 患兒術后胃腸功能恢復的多因素logistic 回歸分析

以術后胃腸道恢復情況（不良=1，良好=0）為因變量，以發病至手術時間、手術方式、手術時間、CO氣腹壓、腹腔沖洗液、術后并發癥、術后干預、術后照顧者為自變量（賦值情況見表2）進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示，開腹手術、手術時間≥60 min、CO氣腹壓≥12 mmHg、術后有并發癥、術后無干預是兒童穿孔性闌尾炎術后胃腸道功能恢復情況的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自變量賦值情況

表3 患兒術后胃腸功能恢復的多因素logistic 回歸分析

3 討論

兒童穿孔性闌尾炎術后常發生胃腸功能紊亂，出現腹脹、腹痛、排便排期功能障礙等并發癥。腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間是臨床上評價術后胃腸功能恢復的主要客觀指標；腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間越短，提示胃腸功能恢復越好。本研究中，發病至手術時間≥72 h、開腹手術、手術時間≥60 min、CO氣腹壓≥12 mmHg、腹腔沖洗液為0.5%甲硝唑溶液、術后父母照顧、有術后并發癥、無術后干預患兒術后胃腸道功能恢復不良比例高于術后胃腸道功能恢復良好患兒，差異有統計學意義（P＜0.05），與陳育育等的研究結果基本相符，提示以上因素與穿孔性闌尾炎患兒術后胃腸道恢復情況存在一定的關系。

本研究采用多因素logistic 回歸分析，結果顯示，開腹手術、手術時間≥60 min、CO氣腹壓≥12 mmHg、術后有并發癥、術后無干預是兒童穿孔性闌尾炎術后胃腸道恢復情況的獨立危險因素（P＜0.05）。手術操作能對胃腸道組織產生刺激，直接興奮胃腸道μ 型阿片受體，減慢胃腸道的蠕動，不同手術方式對胃腸道的刺激及損傷存在差異，因此對術后胃腸道功能恢復的影響也不同。開腹手術對胃腸道的創傷較大，從而導致術后恢復較慢，而腹腔鏡作為一種微創手術，對機體創傷較小，有利于術后胃腸功能的恢復。以往有研究顯示，手術時間延長，術后患者的排氣時間明顯延長。手術過程中，胃腸暴露等因素啟動了胃腸動力的調控機制，使得術后胃腸功能暫時受到抑制，胃腸功能發生障礙，手術時間越長，胃腸暴露的風險越高，受到的損傷越大，胃腸功能紊亂越嚴重，術后恢復越慢，因此在保證手術效果的前提下應盡量縮短手術時間。余新平研究顯示，腹腔鏡手術采取中低CO氣腹壓，能對D-乳酸水平進行有效調節，利于胃腸功能的恢復。鄧可衡等研究顯示，CO氣腹壓氣腹壓為8 mmHg 時，胃腸道損傷比較小，術后胃腸道恢復比較快。CO氣腹壓過大，會導致膈神經過度膨脹，胃腸道灌注不足引起局部酸堿代謝產物蓄積，對胃腸道產生損傷，因此在手術過程中維持相對合理的CO氣腹壓，利于術后腸道功能的恢復。不同手術方式、手術時間、CO氣腹壓等本身就會導致不同程度的術后并發癥，若穿孔性闌尾炎患兒合并多種術后并發癥，例如腸粘連等，機體功能必然降低，增加了胃腸道功能障礙的風險，因此選擇合理的手術方式及氣腹壓，縮短手術時間，在減少術后并發癥的同時，利于患兒術后腸道功能的恢復。吳彥瑩發現術后腹式呼吸訓練護理干預能有效促進闌尾炎患者術后的胃腸功能恢復。以往也有研究顯示，咀嚼口香糖能有效促進腹部手術患者術后胃腸功能的恢復，這種干預方式能夠對口咽部的化學及機械感受器進行刺激，對迷走神經進行激活，促進胃腸激素的分泌，在不增加胃腸道負擔的情況下促進胃腸道功能恢復，因此對于穿孔性闌尾炎患兒采取合適的術后干預措施，非常重要。

綜上所述，開腹手術、手術時間長、CO氣腹壓高、術后有并發癥、術后無干預是兒童穿孔性闌尾炎術后胃腸道功能恢復情況的危險因素，應當采取針對性干預措施以促進其胃腸道功能快速恢復。本研究以腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間為指標判定術后胃腸道功能恢復良好情況，從而探討術后胃腸道功能整體恢復情況的影響因素，今后將深入分析腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間等為術后胃腸道功能恢復指標的影響因素，為臨床提供更加科學的依據。