批判性思維訓練在提高兒科實習醫(yī)師臨床思維能力中的作用研究

陳靜，朱穎，咸陽，趙瑋，金曉秋

齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，黑龍江齊齊哈爾 161000

臨床思維是指醫(yī)生按規(guī)定收集、 整理臨床資料，并且將其與自身具備的知識體系與理論結構相聯(lián)結，為患者做出最正確的臨床決定的過程。 對臨床醫(yī)生來說，在此過程中需要不斷加強臨床數據收集和整理能力，不斷拓展相關知識，不斷提高思維完整性和縝密性等，只有較好地完成上述內容， 才能切實提高臨床決策的準確性，最終實現(xiàn)學以致用[1-2]。

批判性是一種人們思考、生活和交際所需要的基本能力意愿，它要求人們遵循客觀事實，理性看待事實依據理論條例等相關知識，做出合理、客觀的評估。醫(yī)生是否具有批判性思維將影響該醫(yī)生面對患者時是否可以快速、準確和全面地做出判斷[3]。 眾所周知，實習醫(yī)師正處于思維能力發(fā)展的初步階段，這一學習、建立的過程對醫(yī)師后期形成批判性思維習慣、擁有批判性思維能力至關重要。 通過采用批判性思維訓練教學，能有效激發(fā)實習醫(yī)師學習的積極性，通過臨床問題的提出，進而進行小組討論學習，能夠有效提高兒科實習醫(yī)師的臨床思維能力。 對眾多醫(yī)師而言，隨著不斷的訓練、歸納及總結，批判性思維往往會變得熟練、固化，甚至會滲透在工作日常中，在習慣的驅使下逐漸轉變?yōu)榕c直覺相似的特性[4]。 在臨床診療過程中，腦海中也會習慣化地、熟練地第一時間為醫(yī)生提供相應的答案。本次研究取齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院于2021 年6—12 月實習的臨床醫(yī)學專業(yè)全日制本科30 名學生作為研究對象， 探討批判性思維訓練的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院實習的臨床專業(yè)全日制本科30 名學生，男19 名，女11 名，平均年齡（22.50±0.51）歲，均在兒科進行8 周的生產實習。

由于兒科面向的對象為兒童，年齡較小，交流存在困難，因此，兒科臨床數據的準確性較成人來說對于臨床判斷疾病這一過程更為重要。兒童臨床資料主要包括病史、體格檢查和輔助檢查，本研究工作人員將針對以上方面向兒童及其家長進行調查收集相關信息[5]。

1.2 方法

①傳統(tǒng)教學法:以教師為中心常規(guī)教學法進行。 以老師為中心常規(guī)教學法進行。帶教老師帶領實習醫(yī)師首先熟悉科室環(huán)境及規(guī)章制度，介紹科室工作流程，學習交接班規(guī)范，正確處理及執(zhí)行醫(yī)囑。 帶教老師帶領實習醫(yī)師查房，對患病兒童邊診治邊講解，實習醫(yī)師進行學習。 實習醫(yī)師通過觀察和學習后，對資料和實例進行整理匯總，最后出具書面報告等[6-7]。

②批判性思維訓練法實施: 實習醫(yī)師在實習開始前，接受第1 次批判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version, CTDI-CV）問卷調查。 實習醫(yī)師在科內實習期間，帶教老師按照兒科專業(yè)實習大綱內容開展實習帶教， 研究對象通過在1次/周的小講座、每2 周1 次的病例討論、教學查房等教學活動，帶教老師通過床旁教學、案例教學、PBL 教學、分組討論等多種教學方式促進實習醫(yī)師的批判性思維的建立、提高。實習中期進行第2 次的CTDI-CV 問卷調查，再次評價實習醫(yī)師的批判性思維能力，找出缺點、不足，進行改正。 學生實習結束時，第3 次接受CTDI-CV問卷調查，同時進行書面筆試及床旁測試。

1.3 觀察指標

使用彭美慈等人開發(fā)的批判性思維能力量表，該量表由護理學生在培訓前后自愿完成。該量表包括開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心等7 個維度，每個維度得分10～60 分，≥40 分表明這個維度是一個積極的判斷。30～40 分則傾向性不明顯；總分≥280 分表示正性評判性思維傾向，＞350 分表明評判性思維傾向性強，＜210 分表示負性評判性思維傾向。 該量表的信度為0.9，各子條目的信度為0.54～0.77。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析， 計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，采用配對t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

應用后兒科實習醫(yī)師除開放思想外其他各維度及總分均高于應用前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 應用批判性思維訓練法前后兒科實習醫(yī)師臨床思維能力比較[（），分]

表1 應用批判性思維訓練法前后兒科實習醫(yī)師臨床思維能力比較[（），分]

時間應用前（n=30）應用后（n=30）t 值P 值尋求真相37.79±4.32 40.21±3.79-2.719 0.008開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判思維的自信心求知欲41.59±3.02 42.89±4.54-1.786 0.077 43.54±4.89 45.91±3.98-2.742 0.007 38.6±4.02 41.35±4.98-3.689 0.001 38.64±4.79 42.74±5.11-1.450 0.001 42.34±5.05 45.34±4.88-2.949 0.004認知成熟度 總分42.778±4.99 45.24±4.92-2.384 0.019 285.72±15.36 303.71±15.64-5.811 0.001

3 討論

3.1 診斷假設的形成

臨床醫(yī)生根據收集到的臨床數據，結合自身的醫(yī)學知識體系，利用所掌握的其他學科的知識結構，對這些數據進行分類整合，最終形成自己的正確診斷假設。 并提出下一階段的臨床資料收集計劃，來驗證自己的早期診斷假設。 這是臨床思維過程的核心部分[8]。 首先，醫(yī)師需要注意兒童生長發(fā)育過程的特點，掌握兒童生長發(fā)育過程的特征及關鍵指標。 另外，要想掌握兒科常見疾病和年齡階段之間的關系，兒科醫(yī)生需要掌握兒科常見疾病不同年齡段的發(fā)病情況。

3.2 診療決策的權衡

驗證臨床診斷假設后，應選擇適當的輔助檢查，結合實際情況，明確診斷結果，做出選擇治療方案的臨床診療決定。兒童由于其特有的特點，要特別注意這一部分[9-12]。

①兒童輔助檢查的選擇需要考慮多重因素。一是要多使用對兒童影響不大的無創(chuàng)輔助檢查，并根據檢查結果不斷調整或驗證自己的診斷假設。同時對二次篩查的結果應始終給予批判性考慮，所有二次篩查結果應與患兒的其他臨床數據一起分析。 輔助檢測應以患者為中心，并應充分考慮輔助檢測的成本效益。 診斷性治療的使用是確認兒科常見診斷假設的一種手段。

②兒科疾病治療方案的確定, 考慮的因素遠較成人多。 醫(yī)生需要熟悉兒科常用藥物的適應證和禁忌證。許多藥物會導致潛在的出生缺陷并影響兒童的生長發(fā)育。 比如四環(huán)素的不良反應是易出現(xiàn)四環(huán)素牙，因此正在發(fā)育牙齒的兒童禁用， 一般不應用于8 歲以下的兒童；由于兒童對藥物的劑量比較敏感，極易引起多種不良反應，因此醫(yī)生在對兒童用藥時需要著重注意用藥類型、給藥劑量以及給藥順應性和依從性等。 除此之外，兒童給藥劑量區(qū)別于成人，成人按照說明書進行給藥并且按照病情適當調整藥物，兒童則多按照體質量和表面積進行計算[13]。

3.3 兒科醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)的注意點

兒科醫(yī)生的服務對象是兒童。兒童在生理和心理上與成年人完全不同，因此兒科醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)要注意以下幾點。

①牢記基礎知識。 兒科服務面向不同年齡組，從胎兒到青少年，因此醫(yī)生必須首先熟悉每個年齡組的生理特征和心理特征。 這些基礎包括“生理性貧血”“生理性黃疸”等特殊階段。 其次，一些常見的兒科診療方法，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、洗胃、灌腸、吸氧、吸痰等，也需要實習醫(yī)師學習掌握。 除了這些基礎知識外，如果想進一步提高自己的臨床思維能力，還需要知道不同年齡段脆弱因素的特點，如化膿性扁桃體炎[14]。

②先進的教學方法。從大量臨床資料中捕捉重要信息，多采用以臨床實踐問題為中心的各種教育方法培養(yǎng)學生，可明顯提高學生的臨床思維能力。 兒科的范圍包括系統(tǒng)多，疾病種類多，專業(yè)領域的具體情況明確。指導實習醫(yī)師進行臨床病例分析時，應充分調動學生的主觀能動性[15]。 典型病例的選擇和問題的設置必須事先精心準備，實習生必須與真實患者面對面，研究病因、臨床情況、診治，從被動學習轉變?yōu)橹鲃友芯亢吞剿鳌＿@些方法包括以問題為中心的教學法、 以案例為基礎的教學法、同伴互助教學法、以團隊為基礎的教學法、以假設為中心的流程圖教學等高級教學法。為年輕醫(yī)生的進一步思考提供便利，不斷加強掌握核心信息的方法，深化和加強對兒科臨床的認識。

③利用模擬教學培養(yǎng)人文理念。從臨床資料的收集入手，重點培養(yǎng)兒科醫(yī)生“人文關懷”的觀念和情感，努力與兒童建立良好的信任與合作[16]。 為了幫助年輕醫(yī)生了解孩子和家長的心理和行為特征，可以適當應用角色扮演、情境練習等以收集數據為目的的模擬練習。

④充分利用在線教育手段。 隨著網絡技術的發(fā)展，各個組織在網絡上的聯(lián)系更加緊密，這種技術可以應用到醫(yī)院醫(yī)生治療當中。有關部門可以聯(lián)合各大醫(yī)院兒科醫(yī)生，匯聚到一個網絡平臺進行醫(yī)學交流、醫(yī)學探討，互相學習，互相進步。 在線平臺可以隨時討論工作中出現(xiàn)的實際問題并針對具體問題尋找策略， 進行發(fā)言和討論，還可以幫助教師實時掌握學員的臨床思維水平。 今年來，以網絡為基礎的在線教育討論得到了充分發(fā)掘和發(fā)展，受到了很多教師和學生的好評，將成為培養(yǎng)未來臨床思維的重要途徑[17]。

綜上所述，兒科實習醫(yī)師正處于邏輯思維能力快速發(fā)展時期，形成批判性思維習慣、擁有批判性思維能力對兒科實習醫(yī)師尤為重要。臨床思維是收集患者的臨床特征，進行綜合分析后，對疾病進行分類，提出適當治療戰(zhàn)略的過程。這種能力的培養(yǎng)貫穿了醫(yī)師職業(yè)生涯的全過程。因此兒科臨床醫(yī)生必須從基礎開始學習，通過對兒科實習醫(yī)師進行批判性思維訓練，掌握大量兒童成長發(fā)展的規(guī)律和特點， 掌握獲取和發(fā)掘兒童臨床資料的手段和方法，結合大量臨床實踐，形成自己的快速分析和歸納能力，進一步提升對兒科疾病診治的臨床思維能力。