關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎1例報(bào)告

張翼飛，陳雙濤

(華北健康醫(yī)療集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 邢臺(tái) 054000)

1 臨床資料

48歲女性患者，“右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限6個(gè)月，加重2個(gè)月”入院。專科檢查：右肩部腫脹明顯，肱骨大結(jié)節(jié)部壓痛明顯；右肩關(guān)節(jié)外展70°，前屈上舉80°，體側(cè)外旋10°，內(nèi)旋達(dá)L5水平；右上肢皮膚感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢血運(yùn)好。自述既往有“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”10年，經(jīng)藥物控制(具體藥物不詳)病情穩(wěn)定。化驗(yàn)結(jié)果：C反應(yīng)蛋白13.09 mg/L，血沉57 mm/Hg，D二聚體3.26 μg/mL，纖維蛋白原4.37 g/L。MRI檢查：右肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見不規(guī)則占位病變，其內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，在MRI T2加權(quán)序列上米粒體為界限清楚的低信號(hào)影，囊性病變，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，周圍肌肉軟組織受壓，掃描范圍內(nèi)右側(cè)腋窩可見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)，較大者短徑約1.4 cm(見圖1)。X線片檢查：右肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)可，肱骨大結(jié)節(jié)邊緣增生、硬化，肩峰邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙及周圍軟組織內(nèi)未見明顯異常密度影(見圖2)。

圖1 術(shù)前MRI斜冠狀位及斜矢狀位T2加權(quán)像可見大量大米粒體樣結(jié)節(jié) 圖2 術(shù)前正位X線片可見大量結(jié)節(jié)增生

取右肩關(guān)節(jié)鏡常規(guī)手術(shù)入路，首先探查肩關(guān)節(jié)，術(shù)中見滑膜增生，肱二頭肌長頭腱滑車部炎性反應(yīng)明顯，關(guān)節(jié)盂唇未見明顯異常，刨削增生滑膜。探查肩峰下間隙，肩峰下滑囊增生嚴(yán)重，可見大量約0.5 cm×0.8 cm×1.3 cm類圓形游離體，質(zhì)軟，類似米粒(見圖3)，取出肩峰下游離體，約有上百個(gè)(見圖4)。滑膜明顯增生肥厚，充血水腫，前外角骨質(zhì)增生，刨削增生滑囊。射頻止血，沖洗，清點(diǎn)紗布，關(guān)閉切口，加壓包扎。病理檢查：提示米粒體滑囊炎，內(nèi)容物為大量無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的纖維素組織，部分伴有膠原化，組織表面被覆少許滑膜細(xì)胞，未見軟骨細(xì)胞，未見明確異型細(xì)胞(見圖5)。

2 討 論

米粒體滑囊炎是一種罕見疾病，在1895年由Riese[1]首次報(bào)道，是在1例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎病例中發(fā)現(xiàn)的。大量含有纖維結(jié)構(gòu)的顆粒體類似于拋光的白色大米，所以這些物體又被稱為米粒體。米粒體的形成與感染性關(guān)節(jié)炎(結(jié)核病、非典型分枝桿菌感染)與慢性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)炎、青少年關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和慢性滑囊炎)有關(guān)[2-3]。大多數(shù)米粒體滑囊炎同時(shí)存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[4]，同時(shí)存在的概率約72%。本例患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，米粒體常位于滑膜組織所覆蓋的關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊周圍和肌腱鞘[5]。有學(xué)者認(rèn)為，米粒體滑囊炎多發(fā)生于類風(fēng)濕及結(jié)核患者，最常見于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，也可見于腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)[6-10]。常因慢性關(guān)節(jié)炎伴無痛性腫塊、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限而就診，關(guān)節(jié)常伴有鈍痛，偶見劇烈疼痛[9]。關(guān)于米粒體的形成機(jī)制不明確，目前主要存在以下兩種理論，有人認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜微梗死，脫落到關(guān)節(jié)腔，隨后壞死的滑膜組織由滑液中的纖維蛋白包裹而形成米粒體[11]；也有的學(xué)者認(rèn)為米粒體最初是在滑液中形成的，隨著纖維蛋白的聚集而增加，最終形成米粒體[12]。

米粒體滑囊炎在X線片上不顯示，CT上表現(xiàn)為稍低密度囊狀影，診斷主要依靠MRI，最終確診需要行病理檢查[13]。確診米粒體滑囊炎時(shí)，必須與其他滑膜炎類疾病相鑒別，包括類風(fēng)濕性滑膜炎、痛風(fēng)性滑膜炎、感染性滑膜炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和滑膜軟骨瘤病[14]，最容易與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和滑膜軟骨瘤病相混淆[15]。米粒體滑囊炎在MRI T1加權(quán)相呈等信號(hào)，在T2加權(quán)相稍高于肌肉信號(hào)，壓脂相呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化；而色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎分為彌漫型或局限結(jié)節(jié)型，在T1、T2加權(quán)相均表現(xiàn)為低信號(hào)，這是由于異常沉積的具有順磁效應(yīng)的含鐵血黃素造成的[16]；膜軟骨瘤病可分為骨化和未骨化，骨化的膜軟骨瘤病在X線片上容易與米粒體滑囊炎相鑒別，未骨化的容易相混淆，MRI在顯示關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和滑膜病變具有相似特征性，游離體以軟骨成分為主的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為軟骨信號(hào)，以骨性成分為主的結(jié)節(jié)表現(xiàn)為黃骨髓信號(hào)特征，在T1WI上呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)[17]。

米粒體滑囊炎應(yīng)該與伴有的其他疾病同時(shí)治療，疾病早期可以通過保守治療(激素、免疫抑制劑等)得到控制[18]，癥狀明顯的患者可接受手術(shù)治療，開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均可獲得良好療效[4，19]。本例患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理滑膜及米粒體切除術(shù)，術(shù)中可同時(shí)切除周圍增生肥厚的滑膜組織，術(shù)后繼續(xù)給予抗類風(fēng)濕治療，患者恢復(fù)良好，可達(dá)到正常活動(dòng)水平，未出現(xiàn)并發(fā)癥。但是部分患者會(huì)有復(fù)發(fā)可能。

綜上所述，米粒體樣肩關(guān)節(jié)滑囊炎在臨床上非常少見，是一種良性的慢性炎癥性病變，但患者會(huì)有較明顯的疼痛及關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹等臨床癥狀。MRI檢查可以提供有價(jià)值的信息，臨床醫(yī)生應(yīng)積極安排MRI檢查，同時(shí)檢查有無伴隨的其他滑膜炎。一旦患者癥狀明顯且通過檢查確診，可行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種有效的治療方法。