二氧化碳點陣激光在甲真菌病治療中的應用價值

鄭艷芳 鄔運學 張燕妮 楊謙 黃葵 林潔芹 劉華 何榮國

（廣東省廣州市第十二人民醫院 廣州 510000）

甲真菌病多發于指甲、趾甲或甲下，在皮膚真菌病中發病率較高，嚴重影響患者的身心健康[1]。藥物口服或外用是治療甲真菌病的常用手段，前者長期服用不良反應較多，后者則因甲板具有屏障功能而導致滲透效果較差，預后難以達到預期[2]。如何提高甲真菌病的治療效果，降低治療副作用是臨床研究的熱點。近年來，二氧化碳點陣激光療法在甲真菌病治療中逐漸獲得了臨床醫師的認可[3]。醫院在此方面積累了一些經驗，現對二氧化碳點陣激光聯合局部用藥治療甲真菌病的效果和安全性進行分析，以期為該病的臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月在醫院治療的50例甲真菌病患者納入本研究，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組男8例，女17例；年齡21～82歲，平均年齡（46.77±6.41）歲；病程1個月至10年，平均病程（36.60±8.55）個月。對照組男14例，女11例；年齡21～82歲，平均年齡（46.75±6.58）歲；病程2個月至10年，平均病程（35.71±7.97）個月。兩組患者上述基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（倫理審批號：2022039）。

1.2 入組標準 納入標準：符合甲真菌病診斷標準，免疫熒光染色涂片檢查結果顯示為真菌陽性；入選前4 周內未接受過其他方案治療；簽署知情同意書。排除標準：甲母質受累者；合并細菌感染者；其他原因引起的甲病變者；有二氧化碳點陣激光禁忌證或對本研究所用藥物過敏者。

1.3 治療方法 對照組接受局部用藥治療，鹽酸特比萘芬乳膏（國藥準字H20123126）涂抹患處，2 次/d，2 周為一個療程，治療3個療程。觀察組接受二氧化碳點陣激光聯合局部用藥治療，使用DJL-40C 型二氧化碳點陣激光治療機（生產廠家：上海得邦得力激光技術有限公司）進行二氧化碳點陣激光治療，激光輻射最大輸出45 W，發射波長10 600 nm，瞄準激光3A 類。治療參數：掃描間距0.2 mm，間隔時間1 ms，停留時間4～7 ms。每隔1個月治療1 次，每次激光治療后給予特比萘芬乳膏治療2 周，連續治療3 次。兩組治療期間均禁用醫囑以外的藥物，保持良好的飲食和睡眠習慣。

1.4 觀察指標 比較兩組患者療程結束后6個月治療效果、真菌清除率、甲真菌病臨床評分指數（SCIO）變化情況以及治療期間不良反應發生情況。治療效果評價標準[4]，痊愈：病甲完全被新甲取代，全甲光滑、透明；顯效：新甲面積占全甲的20%以上，且新甲外觀正常；無效：新甲面積占全甲的20%以下。總有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。真菌清除率以真菌鏡檢和培養結果作為依據，真菌鏡檢和培養結果均為陰性即判斷為清除，二者有1 項為陽性則為未清除。SCIO 評分[5]涉及臨床分型、受累深度、角化過度、年齡、病甲部位、局部血運6個方面，總評分為5～15 分，評分越高表示患者病情越嚴重。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件處理數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療程結束后6個月治療效果及真菌清除率比較 兩組療程結束后6個月治療總有效率、真菌清除率均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療程結束后6個月治療效果及真菌清除率比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后SCIO 評分比較 兩組療程結束后6個月SCIO 評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后SCIO 評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SCIO 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組同時段對比，#P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應發生情況比較 觀察組治療期間發生不同程度的瞬間熱痛，但可耐受至治療完成，經冰敷后緩解。兩組治療期間均未見其他明顯不良反應。

3 討論

甲真菌病屬于甲慢性感染性皮膚病，發病率約為5%，嚴重影響患者的身心健康，需要及時采取治療干預以控制病情[6]。目前，口服或外用抗真菌藥物是臨床治療該病的常規手段。其中外用藥物受到滲透效果的限制對于結構緊密且有一定厚度的指甲治療效果欠佳，藥效無法深入深部；而口服藥物雖然有良好的治療效果，但需要合理用藥并監控肝、腎功能指標，以避免藥物不良反應導致的肝腎功能損傷[7]。另外，手術拔除指甲也能夠治療甲真菌病，但痛苦較大、損傷明顯，一般患者接受度不高[8]。本研究中所用鹽酸特比萘芬乳膏為常用外用治療藥物，采取局部涂抹方式用藥，具有較強的抑菌殺菌作用，屬于廣譜抗真菌藥物。部分文獻報道還指出，鹽酸特比萘芬乳膏具有親脂性和親角質性，在皮膚與甲板中濃度較高，停藥后4 周內仍可有效抑菌[9]。但也有文獻報道指出，單純口服用藥或外用藥物大多難以達到理想的治療效果，且需要防止不良反應[10]。

近幾年，甲真菌病的物理治療逐漸成了臨床研究的熱點，隨著光熱理論的提出和國內激光技術的不斷成熟，二氧化碳點陣激光在甲真菌病治療中顯現出良好的應用前景，為該病的治療提供了新途徑[11]。臨床研究也表明，藍寶石激光、二氧化碳點陣激光及部分波段的長脈沖或短脈沖激光在清除甲真菌病方面均有確切效果[12]。其中二氧化碳點陣激光具有較高的能量密度和較好的穿透性，能夠通過光熱轉換作用使患甲處溫度瞬時增高，達到殺滅真菌的效果。臨床研究顯示，二氧化碳點陣激光的作用機制主要包括以下幾個方面：（1）甲真菌病的致病菌可耐受熱閾值為42.5℃，人體對于光熱療法的可耐受溫度約為80℃，利用可耐受溫度差使用二氧化碳點陣激光產生高溫對甲板全層進行熱效應滅菌，破壞致病菌細胞壁，可有效滅除真菌；（2）激光高溫造成的甲板角蛋白氣化分解，也能破壞患甲空洞、增厚的異常結構；（3）二氧化碳點陣激光產生的熱能量能夠促進生物分子震動和轉移，產生的熱化反應能夠增強局部血液循環，提高機體的免疫力，增強對致病菌的抵抗力[13]。另外點陣激光在甲板上均勻打孔還為藥物依附和滲透提供了有利條件，與外用藥物聯合有良好的協同效果[14]。部分研究報道指出，單純采取二氧化碳點陣激光治療甲真菌病對于部分甲板較厚者仍有穿透性不足的缺點，配合一定的藥物治療是有必要的[15]。觀察組療程結束后6個月治療總有效率、真菌清除率均高于對照組，且SCIO 評分低于對照組（P＜0.05），也證實了二氧化碳點陣激光聯合局部用藥對甲真菌病有較好的治愈效果和真菌清除率，可有效促進患者病情恢復。Zaki AM 等[16]的研究也指出，CO2點陣激光聯合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病能夠產生良好的協同效果，療效令人滿意，與本研究結果相符。而在安全性方面，觀察組治療期間發生不同程度的瞬間熱痛，但可耐受至治療完成，經冰敷后緩解，未見其他明顯不良反應，也表明二氧化碳點陣激光具有較好的安全性，部分國外研究報道也指出二氧化碳點陣激光療效顯著且安全性良好，符合本研究中療效和安全性方面的研究結論[17]。

綜上所述，二氧化碳點陣激光聯合局部用藥治療甲真菌病療效顯著，安全性良好，值得臨床推薦。