急性瀝青中毒致急性呼吸窘迫綜合征1例

張瑜 方金燕

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院急診科，浙江杭州 310006

瀝青又稱柏油，為黑色液體、半固體或固體。瀝青具有毒性，中毒后多表現為皮膚黏膜損傷，較少出現嚴重的呼吸系統并發癥?，F將l 例瀝青中毒致急性呼吸窘迫綜合征（acute respira–tory distress syndrome，ARDS）的典型病例報道如下，以增強臨床醫生對ARDS 各種高危因素的認知，以助早期診斷、早期治療，改善預后，降低病死率。

1 病例資料

患者，男，50 歲，農民。因“被發現淹溺瀝青池5h”于2021 年4 月2 日入院?；颊呒覍僭V5h 前發現其全身跌入瀝青池中，面部朝下，救起后呼吸困難，意識不清，遂立即將其送至當地醫院?；颊邭饧泵黠@，呼吸40 次/min，血氧飽和度83%，外院行氣管插管呼吸支持，后為進一步治療轉至杭州市第一人民醫院。急診考慮急性瀝青中毒，ARDS。予肺保護性通氣、甲潑尼龍80mg 拮抗炎癥反應、體內外清洗消毒（包括用松節油去除體表污物，先后予肥皂水、清水清洗皮膚毛發，洗胃，纖維支氣管鏡吸除氣道異物）等治療后，收治急診重癥監護室，見圖1?；颊呒韧哐獕翰∈? 年，長期口服藥物治療，具體不詳，其余病史無特殊。查體：體溫36.4℃，心率75 次/min，呼吸12 次/min，血壓123/75mmHg，經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO）95%[氣管插管接呼吸機輔助呼吸，壓力控制模式，吸入氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，FiO）50%，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）12cmHO，壓力控制（pressure control，PC）15cmHO，呼吸頻率（frequency，F）12 次/min]，昏迷（格拉斯哥昏迷評分3 分），雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，面容暗紅，皮膚多處擦傷，可見瀝青樣物質附著，兩肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，病理反射（–）。輔助檢查：血氣分析（氧合指數123mmHg）：pH 7.352，動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO）61.4mmHg，動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO）36.1mmHg，乳酸2.0mmol/L。急診血常規：白細胞計數17.8×10/L，中性粒細胞94.9%，C 反應蛋白43.9mg/L。急診生化：門冬氨酸氨基轉移酶90U/L，丙氨酸氨基轉移酶58U/L，肌酸激酶289U/L，鉀3.5mmol/L。腎功能、凝血功能、D–二聚體、肌鈣蛋白I、N 末端B 型鈉尿肽前體未見明顯異常。外院胸部CT：兩肺近門側及背側大片不均密度磨玻璃樣影，考慮急性肺水腫，見圖2。心電圖、頭顱CT、床邊心臟彩超無異常。

圖1 洗胃液洗出瀝青樣物質

圖2 外院胸部CT（2021 年4 月2 日）示兩肺近門側及背側大片不均密度磨玻璃樣影，考慮急性肺水腫

患者入院后診斷為急性瀝青中毒，吸入性肺炎，ARDS。繼續肺保護性通氣，壓力控制模式（FiO50%，PEEP 12cmHO，PC 15cmH0，F 12 次/min），SpO維持在95%左右。4 月3 日復查胸部CT 提示肺水腫好轉，左肺下葉和右肺中下葉多發感染。見圖3。期間患者多次痰培養提示大量金黃色葡萄球菌，先后以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南抗感染，予胃腸減壓，血液灌流清除毒素，西維來司他鈉聯合甲潑尼龍抑制炎癥反應，葡萄糖酸鈣及維生素C 抗氧化，低分子肝素抗凝，纖維支氣管鏡肺泡灌洗，痰液引流，營養支持，嚴格液體管理等。經治療10余天，患者仍未清醒，無法脫機拔管，征得家屬同意后于4 月13 日行氣管切開，繼續呼吸機輔助通氣，適當下調呼吸機參數（壓力控制模式，FiO40%，PEEP 8cmHO，PC 13cmHO，F 12 次/min），患者呼吸氧合平穩，無明顯呼吸窘迫。4 月14 日患者神志轉昏睡，呼喚可睜眼，四肢可屈曲。4 月15 日復查胸部CT 顯示：兩肺炎癥，兩肺下葉實變范圍縮小，兩側胸腔積液減少，見圖4。4 月26 日，患者意識清，能聽懂指令并完成簡單動作，復查炎癥指標、動脈血氣分析好轉，遂轉康復醫院繼續治療。

圖3 復查胸部CT（2021 年4 月3 日）示左肺下葉和右肺中下葉多發感染

圖4 復查胸部CT（2021 年4 月15 日）示兩肺炎癥，兩肺下葉實變范圍縮小，兩側胸腔積液減少

2 討論

日常生活中接觸到的瀝青主要有3 種，分別是天然瀝青、煤焦瀝青和石油瀝青，其中煤焦瀝青和石油瀝青對人體有毒害。瀝青通過以下3 種方式引起人體中毒：①瀝青中含有各種揮發性物質，如吖啶、酚類、苯、吡啶、蒽類和萘，這些物質刺激人體表皮和黏膜引起中毒；②瀝青粉塵附著于皮膚表面，堵塞毛囊而中毒；③瀝青直接附著在皮膚及黏膜上引起中毒。瀝青中毒后主要表現為皮膚紅斑、皮炎、眼炎、皮膚黑變病、痤瘡、刺激性咳嗽等。由于瀝青中含有少量苯酚、蒽、萘等物質，因而也會導致消化系統和神經系統癥狀，如惡心嘔吐、頭痛、抽搐等。

本例患者接觸大量瀝青，除引起皮膚損傷外，還出現ARDS。瀝青中毒導致ARDS 目前尚未見有文獻報道。ARDS 是臨床常見危重癥，病死率高達30%。多種肺內外因素均可引起ARDS，臨床上主要以急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。研究表明嚴重感染是ARDS 最常見的危險因素，中毒所引起的ARDS 也并不少見，且來勢兇險。瀝青中毒所致ARDS 的機制可能如下：①研究表明煤焦瀝青對倉鼠肺細胞具有一定的氧化損傷能力，且作用效應隨劑量的增加而增加。本例患者瀝青進入肺內，可直接引起肺泡損傷。②瀝青中的有害物質，特別是多環芳烴，經胃腸道吸收入血后引發肺內炎癥/抗炎癥系統失衡，肺毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞受損，引起肺水腫，出現急性呼吸衰竭，這是ARDS 發生發展的主要因素。③瀝青進入肺內，繼發感染，引起細菌性肺炎。本例患者多次痰培養提示大量金黃色葡萄球菌，且胸部CT顯示有感染病變，故感染導致病情進展。

ARDS 的診斷主要有以下3 個標準：①明確誘因下1 周內發生新的或惡化的呼吸道癥狀；②胸部X線片或CT 顯示雙側浸潤，不能完全用胸腔積液、肺葉/肺萎陷或結節影解釋；③呼吸衰竭不能完全由心力衰竭或液體過剩來解釋。ARDS 的其他臨床特征包括肺順應性降低、區域異質性和組織損傷。根據氧合指數（PaO與FiO的比值），柏林定義還將ARDS 患者分為輕、中、重度。輕度：200mmHg

ARDS 進展迅速，病死率高，早期有效治療控制病情極為重要。由于目前尚無特效藥物治療ARDS，故首先應去除病因及誘因，治療原發疾病。本例患者瀝青中毒，瀝青中毒無特效解毒劑，故入院后第一時間對患者進行徹底的體內外清洗，包括皮膚、毛發、胃、氣道，從而阻斷毒素的進一步吸收，減輕機體損傷。在其入住急診重癥監護室后及時采用血液灌流技術以清除血液中已吸收的毒素，減輕毒性反應。脫離中毒環境，減少毒素吸收，是中毒救治的基礎措施。

機械通氣是呼吸系統危重癥常用的治療手段，針對ARDS，臨床上廣泛應用的是肺保護性通氣策略（lung protective ventilation strategy，LPVS），即小潮氣量（4～8ml/kg）通氣與PEEP 聯合應用的通氣方式。小潮氣量的目的是將吸氣平臺壓控制在30～35cmHO，以防肺泡過度擴張。適度水平的PEEP 可使萎陷的小氣道和肺泡開放，增加呼氣末容積，減輕肺泡水腫，改善肺泡彌散功能和通氣/血流比值，以提高氧合和增加肺順應性。目前，LPVS 是ARDS臨床治療的主要手段之一，既能改善氧合又避免較大潮氣量引起的肺泡損傷。本病例的治療也采用了LPVS，患者入院后迅速予以氣管插管機械通氣，在壓力控制模式下，設定FiO50%，PEEP 12cmHO，PC 15cmHO，F 12 次/min，維持低于30cmHO 的吸氣平臺壓，患者SpO維持在95%左右，氧合指數有所提高，肺水腫好轉，這對改善患者的預后意義重大。但機械通氣治療也有其局限性，如治療過程中高濃度的氧容易造成氧中毒，高PEEP 容易造成肺氣壓傷，且患者胸腔壓力升高，會影響靜脈回流，導致血流動力學不穩定等，因此，這類患者應密切監測，及時識別呼吸機相關性損傷。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術是一種體外生命支持模式，能部分或完全替代患者的心肺功能，使心肺得到休息。研究表明，在伴有難治性低氧血癥的ARDS 患者中，如果肺保護性機械通氣治療效果不佳，應考慮ECMO 支持。ECMO 可提供全血氧合，清除CO，更好地糾正低氧血癥，且可降低呼吸機參數，減輕機械通氣帶來的呼吸機相關肺損傷。近期研究報道了1 例有機氟中毒后進展為重度ARDS 的病例，該患者先后進行了機械通氣、肺復張、俯臥位通氣及大劑量激素治療，仍無法維持正常氧合，后使用ECMO 體外支持，最終成功脫離呼吸機，病情完全康復。因此，對肺受損嚴重、常規治療無效的重度ARDS 患者，可考慮ECMO，以提高中毒患者的生存率。

該患者的治療及時加用抗生素與呼吸支持同等重要?；杳曰颊弑┞队谥卸经h境的時間越長，越容易繼發肺內感染，感染是ARDS 最常見的病因，可促進疾病進展。臨床上可先經驗性選擇抗生素早期抗感染治療，并留取病原學標本，在藥敏試驗的指導下或根據抗感染治療效果更換抗生素。準確獲取病原菌對感染的有效控制十分重要。本例中，利用纖維支氣管鏡吸痰，可減少標本污染，提高細菌檢測的敏感度和特異性，以指導選擇抗生素，及時控制感染。同時，纖維支氣管鏡吸痰可將氣道內部分細菌吸除，減少致病菌含量，有助于感染的控制。

糖皮質激素可抑制炎癥反應，降低肺血管通透性、減輕肺水腫、改善氧合。研究表明，ARDS 患者14d 后再應用糖皮質激素會增加病死率，因此建議早期應用。但糖皮質激素在ARDS 應用中的劑量和療程仍存在爭議。研究表明，大劑量短療程糖皮質激素雖能縮短脫機時間但并不能阻止ARDS 的進展。另有研究認為，ARDS 患者即使在積極治療后，肺部和全身炎癥反應仍將持續至少14d，這為長療程使用糖皮質激素提供了理論依據。目前，對糖皮質激素的應用，國內外均傾向于早期、中小劑量、長療程并逐漸減量，既可避免大劑量應用引起嚴重不良反應，又可發揮強大的抗炎作用。ARDS 的其他治療藥物如中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑、抗凝藥物等在本病例中也有體現。此外，干細胞、分子靶向療法等新興的治療方式已取得一定研究成果，有望成為ARDS 潛在的治療方法。

ARDS 起病急驟，病情進展迅速，預后差。通過本病例及文獻復習，旨在提高臨床醫生對ARDS 高危因素的認知，早期識別ARDS，并制訂臨床治療方案，控制病情進展，改善預后，降低病死率。