案例基礎上超前護理對慢性乙型肝炎肝衰竭患者的影響

陳秀 翁芳芳 余建平 潘孝本

浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區感染科，浙江杭州 311100

據報道，全球約有3.5 億乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者，每年約有100 萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝癌。慢性乙型肝炎肝衰竭是基于長期HBV 感染出現肝細胞大量壞死，導致低蛋白血癥、凝血功能障礙、肝衰竭。慢性乙型肝炎肝衰竭患者必須終身抗病毒治療，面對病痛折磨的同時還要承擔巨大的經濟壓力，易產生焦慮、抑郁等負面情緒，生活質量嚴重下降。慢性乙型肝炎肝衰竭患者臨床并發癥狀復雜，且病情進展較快，大大增加臨床護理工作的難度。案例基礎上超前護理是一種新型的護理理念，本研究對慢性乙型肝炎肝衰竭患者進行案例基礎上超前護理干預的應用效果展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2021 年5 月浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區收治的慢性乙型肝炎肝衰竭患者120 例，根據隨機數字表法將其分為對照組和試驗組，每組各60 例。納入標準：①符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》中的相關診斷標準；②病案資料完整；③住院時間≥14d；④能積極配合；⑤無精神類疾病；⑥無惡性腫瘤。排除標準：①病案資料不完整；②合并其他類型肝炎肝硬化者；③合并有嚴重心、肺、腦血管疾病；④辨知能力障礙；⑤死亡或病情嚴重無法配合完成研究。本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會審批通過（批件號：倫審研20190111001），患者均自愿參與并簽署協議書。

1.2 研究方法

兩組患者入院后在治療的基礎上，均接受常規宣教，合理運動、規律作息，并積極治療并發癥。對照組患者進行常規護理干預，主要內容包括：介紹病房環境，叮囑患者注意休息，講解疾病的相關基礎知識、常規用藥指導、常規心理疏導等基礎護理措施；對患者進行常規的各項生理指標檢測和肝功能檢查，護理周期為從患者入院開始至患者出院前。

試驗組患者在常規護理基礎上開展案例基礎上超前護理。①成立超前護理團隊：由護士長、責任醫生、責任護士、營養師及心理咨詢師組成。②案例分析：對相關臨床文獻、研究等進行循證分析與整理，結合科室的實際情況及患者病情制訂綜合護理計劃，對日常護理計劃結合不同類型病例進行頭腦風暴，不斷完善形成典型案例的超前護理計劃。③小組成員培訓：對小組成員展開案例基礎上超前護理相關知識及技能培訓，掌握案例基礎上超前護理的方法、流程及要求，結合文字、語言、手冊及視頻等工具，多途徑為患者進行疾病相關內容講解，包括發病機制、進展趨勢、治療方案、預后等。護理人員在護士長的帶領下整理與綜合評估患者個體情況，幫助患者發現自身問題，并引導其制訂切實可行的解決方案，保證案例基礎上超前護理質量。④干預前評估：掌握家屬聯系方式，獲取家屬的認同與支持。責任護士在患者入院24h 內對其一般資料、疾病健康知識、目前的治療用藥、飲食習慣等進行全面了解。⑤案例基礎上超前護理：集中患者參與案例基礎上超前護理開展的健康知識講座2 次，每次時間30min。結合典型的優秀護理案例，增強患者的信任與治療信心，耐心解答患者提出的問題。⑥超前護理小組組織團隊式教育3 次，每周執行1次，每次1h，第3 次時間安排在患者出院前1d 開展，主要針對慢性乙型肝炎肝衰竭進行藥物指導、飲食指導及并發癥防治等。藥物指導：明確醫囑并在藥物使用前為患者說明藥物的基礎用途及按時按量使用的重要性，對藥物使用期間常見反應進行說明，發生異常情況及時處理。飲食指導：叮囑患者嚴格控制液體攝入量，飲食上以富含維生素、蛋白質食物為主，采取少食多餐制度，鼓勵患者選擇營養豐富的蔬菜、水果，減少刺激性食物攝入；若出現水腫，則選擇低鹽食物，確保攝鹽量控制在2g 以下；若出現腹水，則嚴格控制食物的鈉含量，確保不超過0.5g；一旦血氨數值升高，則需控制蛋白質的攝入量，不得超過40g；若患者并發肝性腦病，則禁止蛋白質食物的攝入。并發癥防治：注意觀察患者出現肝性腦病時的行為、性格變化，觀察夜間患者睡眠、語言等變化，記錄患者排便狀況、出入液量等，避免出現水電解質紊亂。向患者強調定期來院復查、規范服藥的重要性。護理周期為從患者入院至患者出院。

1.3 觀察指標及評價標準

采用焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）評價患者干預前后的心理狀態，兩個量表共包括20 個調查項目，采用5 分制，分數越高，焦慮、抑郁情緒程度越重。采用健康調查量表36（36–item short form health survey，SF–36）評估患者的生活質量，評分越高生活質量越好。分別于干預前后采集患者清晨空腹靜脈血，使用7600–020 日立全自動生化分析儀（日本Hitach 公司）檢測患者的血清谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirrbin，TBil）、白蛋白（albumin，Alb）水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡及肝功能分級比較，差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者干預前后的SAS、SDS 評分比較

干預前，兩組患者的SAS、SDS 評分比較差異均無統計學意義（>0.05）；干預后，兩組患者的SAS、SDS 評分均顯著低于干預前（<0.05），試驗組患者的SAS、SDS 評分均顯著低于對照組（<0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后的SAS、SDS 評分比較（，分）

2.3 兩組患者干預前后的生活質量比較

干預前，兩組患者的SF–36 評分比較差異均無統計學意義（>0.05）；干預后，兩組患者的SF–36各維度評分均顯著高于本組干預前（<0.05），試驗組患者的SF–36各維度評分均顯著高于對照組（<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后的SF-36 評分比較（，分）

2.4 兩組患者干預前后的肝功能水平比較

干預前，兩組患者的血清ALT、Alb、TBil 比較差異均無統計學意義（>0.05）；干預后，兩組患者的血清ALT、TBil 水平均顯著低于本組干預前，Alb水平均顯著高于本組干預前（<0.05），試驗組患者的血清ALT、TBil 水平均顯著低于對照組，Alb 水平顯著高于對照組（<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后的肝功能水平比較（）

3 討論

肝衰竭的致病因素較多，病情復雜，治療難度大，臨床上易出現凝血功能障礙、肝性腦病等，致死率極高。既往常規護理不能為危重患者提供高質量的護理保障，甚至造成不良事件的發生。

本研究結果顯示，試驗組患者的SAS、SDS 評分均顯著低于對照組，分析其原因，慢性乙型肝炎肝衰竭患者情緒消極，如孤獨、易怒等概率較高。本研究結合案例文獻等實施超前護理，基于整體護理的原則，結合護士臨床經驗、基于案例深入分析結果，準確判斷、預測護理中所存在的問題，并尋找制訂合適的解決方案；通過有效措施改善護患溝通質量，變既往被動護理為主動護理，并對潛在的護理風險進行規避，在健康指導同時加強情感干預，幫助患者正確認知疾病，提升治療信心。

本研究結果顯示，試驗組患者的SF–36 評分中的生理功能、社會功能、情感功能、心理健康評分均高于對照組，試驗組患者的ALT、TBil 水平低于對照組，Alb 水平高于對照組。分析可能的原因為：超前護理對常規護理進行強化，改善護患溝通效果，維護護患關系，并引導鼓勵患者發泄內心情緒，努力營造家庭、社會方面的良好氛圍。需要重點關注的是，借助體位正確調節，增加肝臟、腎臟血流，可改善水鈉潴留；調整飲食結構，以清淡為主，加強維生素攝入；護理人員還需要綜合患者病情，制訂運動計劃，確保運動、休息所占時間合理；對存在黃疸皮膚瘙癢患者，推薦穿衣以棉質為主，及時修剪指甲，避免抓傷皮膚造成感染；將飲食與運動措施進行綜合，對患者所表現的臨床癥狀盡早處理，減少并發癥的發生，改善營養狀況，緩解病情，從而促進肝功能的恢復。

綜上所述，案例基礎上超前護理，可緩解患者的負面情緒，提高患者對疾病相關知識的認知，促進健康行為養成，改善營養狀態，但是否能改善肝功能與預后仍需進一步研究。